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自然流产的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.首要检查：

　　1.1.1.妊娠试验：一般孕卵种植8~9日，母血中即可测到HCG，随着妊娠日数增加，HCG水平随之升高，8~10周达高峰。正常血B-HCG在孕30日高于100U7L，孕40日高于2000U/L，孕10周高于50000U/L，14~16周后逐渐下降，若早期妊娠HCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足，有流产可能，应继续观察。当HCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎也已停止发育。但在一些胚胎发育不良或停育的病例中，滋养细胞的功能仍可继续，小一定立即停止，血HCG的滴度仍可显示阳性。

　　1.1.2.B超检查：有助于诊断妊娠及丫解胚胎发育情况。正常情况下，妊娠5周B超检查可见胎囊，6周见胎芽，7周见胎心，8周见胎动，10周见胎头。遇月经周期延长，受精时间晚者，B超所见将适当后延。宫颈内口功能不全者，妊娠15~20周B超见宫颈内口直径>15mm。

　　1.2.次要检查：

　　1.2.1.人胎盘泌乳素(HPL)：孕妇血中的胎盘泌乳素的生理水平可作为胎盘功能的标志，妊娠6~7周时，正常生理水平为0. 02μg/ml,8~9周为0.04μg/ml。HPL低水平常是流产的早期征象。

　　1.2.2.孕酮：可用来鉴别止常和不正常妊娠及异位妊娠。孕酮水平不随孕周增长而改变。孕酮>25ng/ml提示97%为正常妊娠，而<5ng/ml则预测100%为异常妊娠。31%宫内妊娠、23%异常宫内妊娠、52%异常妊娠孕酮值波动于10~20ng/ml之间。因此，由于在不同疾病中孕酮值重叠太多，故其临床应用受到限制。

　　1.2.3.基础体温(BBT)：是监测黄体功能简便、经济又较可靠的自我监护方法。用以监测流产的机制：当体温升高持续不足12日，上升幅度低于0.4℃，表示黄体功能不足，若受孕应警惕流产可能;若体温上升能持续两周以上，但出现体温不稳定或下降，应考虑有流产趋势;若出现体温骤然下降或伴阴道出血，提示胚胎发育有异常，流产已经发生，应及早就医。

　　1.3.检查注意事项：

　　1.3.1.HCG阳性：仅说明有绒毛功能，不能提示胎儿发育情况，故应动态观察HCG浓度的变化，妊娠6~8周时，血B-HCG是以每日66%速度增加，如果血B-HCG每48小时增加不到66%提示妊娠预后不良。

　　1.3.2.B超检查：妊娠7周后B超可见胎心搏动，证明胎儿存活。

　　2.诊断要点：

　　2.1.先兆流产：

　　2.1.1.有停经史及早孕反应，阵发性下腹痛或腹胀、腰酸感，阴道出血量较正常月经量少，有时仅为阴道分泌物中带血丝或分泌物为褐色;

　　2.1.2.阴道检查子宫颈口不开，子宫大小与停经月份相符;尿妊娠试验阳性;

　　2.1.3.B超可提示宫腔内有胚囊，孕6周以上者可见胎心反射。

　　2.2.难免流产：

　　2.2.1.常有先兆流产症状并进一步加剧;

　　2.2.2.妇科检查宫颈几松弛，有血块或妊娠组织脱出，子宫大小与停经月份相符或略小;

　　2.2.3.尿妊娠试验阳性也可阴性;

　　2.2.4.B超示宫内混合性团块回声。

　　2.3.不全流产：

　　2.3.1.常发生在孕8周以后的妊娠。部分胚胎已排出。阴道出血仍不止，大量出血时可引起休克;

　　2.3.2.妇科检查时发现宫口松弛，也可见部分胎盘组织堵塞于子宫颈口，子宫较停经月份小;

　　2.3.3.尿妊娠试验常为阴性;宫腔刮出物可见绒毛组织。

　　2.4.完全流产：

　　2.4.1.妊娠物已完全排出体外，腹痛消失，阴道出血明显减少;

　　2.4.2.妇科检查少量出血，宫口闭或松弛，子宫明显小于孕周;

　　2.4.3.尿妊娠试验阴性或阳性;

　　2.4.4.B超宫腔线清晰，可有少量积血，无组织残留。

　　2.5.稽留流产又称过期流产：

　　2.5.1.反复性阴道出血，时多时少，妊娠反应消失;

　　2.5.2.尿妊娠试验阴性;

　　2.5.3.妇科检查时子宫小于停经月份。

　　2.5.4.若胎死日久，胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，不易完全剥离，又因雌激素不足。子宫收缩力降低，流产时可出现大量出血。

　　2.5.5.偶尔因胎死后长期稽留于宫内，胎盘退变时释放大量凝血活酶类物质，引起播散性血管内凝血。

　　2.6.习惯性流产：自然流产连续3次或3次以上，每次流产往往发生于同一妊娠月份，除症状、体征、辅助检查与一般流产相同外，还可有染色体检查和免疫检查的异常。

　　2.7.感染性流产：流产过程中出血时间长、组织残留或其他原因造成宫腔感染，严重者可扩散到盆腔、腹腔乃至全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症甚至感染性休克。临床表现除一般流产症状外，尚有发热、下腹痛、阴道流出物异味或脓性等感染相应症状和体征，甚至因发展成感染性休克导致病人死亡。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.异位妊娠：也可表现为停经、腹痛、阴道流血，妊娠B-HCG阳性，但其病史中常有慢性盆腔炎，查体子宫小于停经月份，附件区可及包块，压痛显著，血β-HCG往往低于正常宫内妊娠，在48小时血β-HCG的增加亦不足66%。B超检查宫腔内无妊娠囊，宫旁一侧见边界不清、回声不均一的混合性包块，必要时可以行腹腔镜检查，如见输卵管膨大、增粗、呈紫蓝色可确诊。流产最需要与其进行鉴别诊断：，因为一旦发生误诊，将危及患者生命。

　　3.2.葡萄胎：也可有停经史、早孕反应和阴道流血等症状。但有如下特点：妊娠早期出血，排出葡萄状组织，子宫明显大于停经月份;实验室检查可见血、尿中人绒毛膜促性腺激素水平异常增高;妊娠12周后，应用Doppler仪未探及胎心音;可并发妊娠剧吐、子痫前期或甲状腺功能亢进症。B超检查子宫内不见胎芽和胎盘反射，而见“落雪状图像”，在部分葡萄胎者，可见胎儿及胎囊。

　　3.3.功能失调性子宫出血：也可有不规则阴道流血，部分患者有停经史，但无早孕反应，无组织物排出，检查可见子宫稍增大且较软，与停经月份不符，宫颈不呈紫蓝色，尿妊娠试验阴性，诊断性刮宫，刮出的组织送病理检查，未见蜕膜与绒毛。

　　3.4.宫颈出血性疾病：见于宫颈炎、宫颈结核、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，也可表现为不规则的阴道流血，或常有血性分泌物流出，但无妊娠征象，在阴道检查可见宫颈部位有出血病灶。对于宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，行宫颈细胞学检查或宫颈组织检查可确诊。

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