重型肝炎 （重型肝炎,肝炎）

　　1.重型肝炎的治疗概要：

　　重型肝炎维持水、电解质、酸碱平衡，进行必要的营养l及代谢支持。保证有效灌注量。进行必要的营养及代谢支持。减少肠源性内毒素的产生和吸收。清除血液中的有害物质，减轻肝脏负担，促进肝细胞再生。减轻肝细胞免疾病理性损伤。积极预防和治疗并发症。抑制肝细胞异常凋亡。肝移植。

　　2.重型肝炎的详细治疗：

　　重型肝炎的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　维持水、电解质、酸碱平衡，进行必要的营养l及代谢支持，减少肠源性内毒素的产生和吸收.清除血液中的有害物质，减轻肝脏负担，促进肝细胞再生，改善微循环、控制出血，纠正氨基酸代谢紊乱，预防和控制肝性脑病、继发性感染、脑水肿、低血糖及肾功能不全等并发症。要针对每个具体病人分析其主要矛盾，抓住重点.兼顾全面，进行有针对性的综合治疗。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.保证有效灌注量。改善肝脏微循环，维持水、电解质、酸碱平衡。

　　酌情每日或隔日给予一定量的白蛋白和新鲜血浆，可以纠正低蛋白血症、补充凝血因子、提高血浆调理素水平，有利于预防出血和感染。注意静脉补充维生素K、大量的维生素c.注意纠正水、电解质紊乱，尤其是低钾、低钠、低氯血症。门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡之教，可每日20mg于10%葡萄糖液内静滴。重症肝炎发生低血糖者颇多，凡血糖低于3.5nm~L/L。应即刻静注50%葡萄糖50～l(K)mL。低钾血症易引起代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，应及时处理。慢性重型病毒性肝炎病人常合并低钠血症，传统观念认为此是水、钠潴留，且水潴留超过钠潴留，治疗上应限水限钠，但长期临床观察此种治疗方法效果不佳。如果对慢性重型病毒性肝炎合并低钠血症的病人及时适量补充氯化钠，可酌情给3%氯化钠150mL静滴，以尽快纠正低钠血症，同时酌情配台利尿冶疗，能避免有关并发症的发生，促使疾病恢复。对低钠血症病人行利尿剂治疗效果较差.原因是利尿剂主要通过抑制钠的重吸收而发挥排钠、利尿作用，由于低钠血症病人血浆钠下降、肾小球滤出钠减少，故使利尿剂的作用减弱。而保持病人血钠在正常水平不仅使利尿剂能持续地发挥作用，而且也可由于补钠提高了细胞外液的渗透压，使细胞内蓄积的水分移至细胞外，在一定程度上改善丁有效循环的血容量的不足，使尿量增加，腹水消退时间缩短。

　　按150—200mg/d静脉给予川芎嗪注射液，可以活跃微循环、解除血小板聚集、阻止免疫复合物形成。适当静滴低分子右旋糖苷，可以改善肝脏微循环、清除内毒索等有害物质。前列腺素E1(PGE1)治疗重型肝炎已引起临床重视。用药后发现生化和组织学指标有一定的改善，可减少炎性介质的释放、扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝集、防止DIC的发生。近来日本学者应用Lipo-pGE1(商品名凯时)，因其系脂微球包裹的PGE1，剂量可减少，并可降低不良反应的发生。一般用法为10—2ug/d加入10%葡萄糖10mL中缓慢静注，持续时间不小5min，14天为一疗程。

　　2.2.2.进行必要的营养及代谢支持。

　　重症肝炎病人出现严重营养缺乏，是加重肝衰竭的重要因素，因此有必要进行营养支持治疗。目前公认的观点是：危重病人的营养支持应是根据其代对特点进行相应的支持，即所谓代谢支持。按代谢支持的原则，危重病人的合理营养支持最好是接实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予。在热源成分的分配上总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为104.6—146.4kl/(kg·d)[25—35kcal/(kg·d)]，蛋白质l.0一l.5g/(kg.d)。各营养物质占总热量的比例为蛋白质15%一20%，精40%～50%，脂肪20%～40%。过最的营养支持不仅无益反而有害。所谓过多提供营养物质，是指每天供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的L5倍。营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高渗透非酮性昏迷、酸中毒、低血糖、高血脂等。过高营养还会导致大量脂肪沉积于肝，引起肝内瘀胆与肝功能损害和瘀胆性胆囊炎。过高营养会较正常消耗更多的氧气、产生更多的二氧化碳，引起或加重呼吸功能不全，最终将导致呼吸功能衰竭。过高营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全。在过高供给营养物质时，机体还需消耗额外的胰岛素与磷等物质。

　　2.2.3.减少肠源性内毒素的产生和吸收。

　　重症肝炎病人抵抗力下降，肠蠕动碱弱。容易导致肠道细菌繁殖而产生大量的内毒素，加上肝脏遘受损害，肝脏屏障被破坏，肝细胞解毒功能减弱，导致内毒素在肝内聚集，诱发肝细胞凋亡，并直接破坏肝窦和血管内皮细胞，引起肝内微循环障碍，进一步加重了肝细胞的损害。因此，减少肠源性内毒素的产生和吸收非常重要。可采用低蛋白饮食[0.5g/(kg.d)]，口服杜秘克15mL或生大黄10-20克，每日2-3次，使肠遭呈酸性，改变肠道菌群生产环境，抑制细菌过度繁殖，并达到缓泻解毒的目的。酌情选择合适的肠道微生态制剂，以促进肠腔正常菌群的生长与繁殖，维持肠道微生态平衡，抑制病原菌生长。

　　2.2.4.清除血液中的有害物质，减轻肝脏负担，促进肝细胞再生。

　　人工肝支持系统(ALss)可以清除因肝衰竭产生的各种有害物质，包括胆红素、内毒素、炎性介质、假性递质等，从而减轻肝细胞负担.帮助肝细胞再生。有学者采用日本Kararay公司生产的。Km8800型血浆交换仪进行血浆交换和胆红素吸附治疗各型重型肝炎病人75例.共141例次.经治疗后临床症状得到一定程度的改善.胆红素明显降低，凝血酶原活动度有明显的提高。血液灌流采用微囊化活性炭吸附柱，每次吸附全血10 000-15 000ml.;血浆吸附采用离于树脂吸附柱.每次吸阡』血浆4 000—6(100mt.。在进行人工肝支持治疗的同时。应进行及时有效的内科综合治疗和积极防治各种并发症的发生。AlSS对急性、亚急性重型肝炎疗效更加明显，对慢性重型肝炎病人疗效稍差，但可以作为肝移植前预备性治疗手段，进行ALss治疗的同时可酌情使用促肝细胞生长索，100—120rng加人10%葡萄糖250mL，静滴，每日1次。1个月为一疗程，可促进肝细胞再生。并酌情使用护肝、退黄的有关药物。

　　2.2.5.减轻肝细胞免疾病理性损伤。

　　己型肝炎的发病机制与机体免疫调节功能紊乱有关。因此在治疗上日益重视免疫功能药物的应用。国内学者将胸腺肽用于治疗重型肝炎，以期达到免疫调控及重建病人免疫功能的目的，取得了一定的疗效。对于发病早期、病情进展迅速、脑水肿明显，尚未出现腹水、感染、出血的急性、亚急性重型肝炎病人，可适当使用肾上腺皮质激素，目的是抑制过强的免疫反应，减轻脑水肿。一般静脉使用地塞米松10—15mg/d，连用3—5天。对慢性重型肝炎目前不主张使用肾上腺皮质激素。胸腺素a1(日达仙)有可能降低多种炎性介质水平，调整病人的免疫状态。用法：1.6mg/次，皮下注射，每周3次，连用2周后改为每周2次.共12周为一疗程。

　　2.2.6.积极预防和治疗并发症。

　　重型肝炎病人在病程中常出现各种并发症，常见的有感染(原发性腹膜炎、胆道感染、败血症等)、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、脑水肿、电解质紊乱。往往一种并发症出现后触发其他并发症发生，如不及时控制可成为病人的直接死因。因此，病人人院时就应积极预防和治疗井发症。可通过静脉给予新鲜血浆、凝血酶原复合物来补充凝血因子，及时补充维生素K及维生素B等，以防止出血、提高病人抵抗力;补重白蛋白，早期适当给予利尿、脱水药物，以提高胶体渗透压，减轻脑间质水肿;在急性、亚急性重型肝炎早期尚未出现其他并发症之前适当给予肾上腺皮质激素可预防脑水肿;预防性使用抗生素控制细菌感染，选择抗生素时以广谱及抗革兰阴性菌为主。切忌使用对肝、肾功能有损害的药物，慎重使用镇静、安眠类葑物。对于慢性重型肝炎并发食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，可使用生长抑素类药物(施他林、善宁)降低门脉压，必要时行内镜下静脉套扎、硬化剂注射等治疗。

　　2.2.7.抑制肝细胞异常凋亡。

　　从抑制肝细胞异常凋亡人手防止肝细胞大量坏死可能为将来有效治疗重型肝炎带来希望。肝细胞大量坏死是导致重型肝炎病人肝功能衰竭的主要原因，因此抑制残存肝细胞凋亡、促进肝细胞再生可能是促进肝功能恢复的关键。寻求阻断或促进肝细胞凋亡的药物以及研究临床上常用的药物对肝细胞凋亡的影响，无疑为各种肝脏疾病的治疗提供了新的思路。目前用来阻断肝细胞凋亡的实验研究多涉及半胱氪酸基天冬氮酸特异性蛋白酶(caspases)抑制剂、细胞因子、基因转染、抗氧化剂和中草药等方面。近年来有学者研究发现，氧化苦参碱可阻断撤除苯巴比妥诱导的小鼠肝细胞凋亡。进一步研究发现氧化苦参碱可能通过抑制TNFa活性、Fas及fas L表这来阻断cal-N/Lps所致的肝细胞凋亡与坏死.从而为临床应用氧化苦参碱治疗重型肝炎提供r实验依据。这些研究表明针对肝细胞异常凋亡的治疗措施有着积极的意义。

　　2.2.8.肝移植。

　　肝移植是治疗重型肝炎的终极手段。随着抗病毒药物的不断更新及移植技术的不断提高，在肝移植前后进行有效的抗病毒治疗明显提高丁肝炎病毒所致的重型肝炎病人的移植成功率。1993年Munoz报道了253例暴发型肝衰竭的肝移植结果，存括率达65%。近年来，在我国也掀起了肝移植的新高潮，除了在技术上有所改进外，疗效有明显改善，指征也发生了变化，值得提出的是在肝移植前，必需建立一整套判断暴发型肝衰竭预后的指标，以了解病人是否有紧急肝移植的指征。