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自发性蛛网膜下腔出血的诊断

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　　自发性蛛网膜下腔出血的诊断：

　　1.临床表现：

　　1.1.可发生于任何年龄。脑血管畸形多发生于青少年，颅内动脉瘤则多发生于青年之后，动脉硬化出血多发生于老年人。

　　1.2.头痛：突发剧烈头痛为最常见的症状。对于突发剧烈头痛，病人的描述为从未有过的头痛，或从未有过的程度，性质为不定位的胀痛或钝痛。

　　1.3.恶心、呕吐：为常见症状，系颅内压增高所致。约占发病患者的20%～50%，表示出血量较多，呕吐可以是喷射性，与进食无关。

　　1.4.意识障碍：多数患者出现意识障碍，一般较轻。再出血或继发血管痉挛时，意识障碍可加重。意识障碍的程度与出血量有关，临床常用Glasgow评分来分级昏迷程度。

　　1.5.脑膜刺激征：为蛛网膜下腔出血的典型体征，主要表现为颈项强直和凯尔尼格征(克尼格征)阳性。

　　1.6.神经功能障碍：如脑神经麻痹、肢体瘫痪等，可反映动脉瘤的部位。

　　1.7.其他并发症：脑血管痉挛和脑积水是蛛网膜下腔出血常见的并发症，是蛛网膜下腔出血致残.致死亡的主要原因。

　　2.辅助检查：

　　2.1.头颅CT：首选检查。发病l小时90%以上病例能发现蛛网膜下腔积血，5天后为85%，1周后为50%，2周后30%。

　　2.2.脑脊液检查：常用诊断方法，对头颅CT检查阴性者意义更大。应在SAH后2小时后行腰穿检查。操作损伤和SAH的鉴别：

　　2.2.1.连续放液，各试管内红细胞计数逐渐减少;

　　2.2.2.如红细胞>250 000/ml，将出现凝血;

　　2.2.3.无脑脊液黄变;

　　2.2.4.RBC/WBC比值正常，并且符合每增加1 000个红细胞，蛋白含量增加l.5 mg/100 ml;

　　2.2.5.不出现吞噬有红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞。

　　2.3.脑血管造影：黄金标准，应行四血管造影，以免遗漏多发动脉瘤或伴发的动静脉畸形。必要时作脊髓血管造影除外脊髓动静脉畸形、动脉瘤或新生物。脑血管造影直早，出血3天内如病情稳定，尽早行脑血管造影。首次脑血管造影阴性者，2周后(血管痉挛消退)或6～8周(血栓吸收)后应重复脑血管造影。

　　2.4.其他检查：头MRI和磁共振血管造影(MRA)、CTA对自发性SAH的病因诊断都有参考价值。经颅多普勒超声(TCD)可无创测得脑底大血管的血流速度，对临床SAH后血管痉挛有诊断价值，已作为血管痉挛的常规监测手段。

　　3.诊断依据：本病预后良好，脑血管造影阴性而CT显示中脑周围出血。诊断依据：

　　3.1.排除因脑血管造影技术问题而遗漏脑动脉瘤的可能;

　　3.2.排除非脑动脉性蛛网膜下腔出血;

　　3.3.典型PNSH的CT表现，如出血位于中脑前方，伴或不伴环池前部、侧裂池底部出血;除微量血外，大脑纵裂前部和侧裂内未完全被血充盈;除侧室枕角外，脑室系统无积血;④临床表现I～Ⅱ级。无高血压、无昏迷史。

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