疳病 （疳病）

　　1.治疗原则：治疗疳病以顾护脾胃为本，调脾和胃，以助受纳运化，使后天生化渐充，则可趋康复。疳病病情复杂.虚实有别，应灵活地采用先攻后补、先补后攻或攻补兼施的方法。江育仁提出“疳气以和为主，疳积以消为主或消补兼施，干疳以补为主”的治则，可供临证参照。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。还应配合全身支持疗法，以减少猝变。

　　2.分证论治：

　　2.1.常证

　　2.1.1.疳气

　　证候表现形体略见消瘦，面色少华，毛发稀疏，精神不振，易发脾气，夜寐不宁，食欲不振，或食多便多.大便干稀不调，动则多汗，易罹外感，舌苔薄微腻，脉细滑，指纹淡。

　　辨证要点本证是疳病的初期。因脾胃失和，纳化失健所致。运化失健，气血不充，肌肤初失充养则形体虽瘦而不显著;全身失于滋养则面色少华，毛发稀疏，精神不振;土虚木亢则易发脾气;因脾失健运，胃失受纳则有食欲不振;脾胃升降失和，清气不升则便溏.浊气不降则便秘;舌苔薄微腻.脉细滑，指纹淡皆为脾虚失运之象。病在初起，未涉及他脏，病情轻浅。失于调治者，可转为疳积证。

　　治法主方调和脾胃.益气助运。资生健脾丸加减。

　　方药运用常用药：党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、陈皮、白蔻仁、焦神曲、焦山楂、莲子肉、胡黄连。面咣体瘦，多汗易感，加黄芪、防风、煅牡蛎;腹胀嗳气.舌苔厚腻，去党参、山药、白术。加苍术、枳实、厚朴、鸡内金;食积化热加连翘、黄芩;大便溏薄，去黄连，加苍术、炮姜;口干肤燥，舌红少津加沙参、石斛、白芍。

　　本证用药当注意补不壅滞，消不伤正.以和为主，勿过用滋腻碍运及峻消伤正之品。对脾虚肝旺者，选用平肝药物时，要顾及兼证及证情轻重.如兼大便干结用决明子、白芍，兼有惊惕用牡蛎、钩藤，目赤头晕用谷精草、石决明，肝火有余用胡黄连、黄芩等。

　　2.1.2.疳积

　　证候表现形体消瘦明显，脘腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀黄结穗，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，食欲减退。或善食易饥，大便下虫。或嗜食生米、泥土等异物，舌质偏淡，苔淡黄而腻，脉濡细而滑。

　　辨证要点本证多南疳气发展而来，脾胃虚损。无力运化，肌肤明显失养又有积滞内停.属本虚标实证。虚实辨证，须参腹之按诊，柔软者属虚，硬满或触及包块者属实;形瘦为虚。腹大为实;软者无积，腹满者多为有积。脘腹胀满.嗳气酸腐者为食积;大腹胀满，叩之如鼓者为气积;腹胀有块，推揉可散，大便有虫者为虫积;腹内痞块，推之不移者为血积。病久脾虚，气血生化乏源则形体消瘦.面色无华，发稀结穗;络脉瘀阻则脘腹胀大，甚则青筋暴露;心肝之火内扰，则睡眠不宁，脾气急躁易怒;脾胃虚损.运化无力则食欲减退;胃有虚火，脾弱失运即胃强脾弱，则能食而不充彤骸;积滞内停.蕴生蒸热则嗜食异物;舌质偏淡，苔淡黄而腻，脉濡细而滑均为睥胃虚损.积滞内停之象。本证重者可出现兼证.若失于调治.可成千疳之证。

　　治法主方消积理脾，和中清热。肥儿丸加减。

　　方药运用常用药：党参、白术、茯苓、山药、使君子、胡黄连、砂仁、陈皮、焦神曲、枳壳、炒麦芽、炒谷芽。腹膨气胀加大腹皮、广木香、厚朴;大便秘结加火麻仁、郁李仁;胁下痞块加丹参、郁金、赤芍、山甲片;虫积腹痛加占楝皮、雷丸、榧子，虫去后再调理脾胃;肌肤枯燥.口干舌红，加石斛、沙参、麦冬、生地黄;潮热盗汗加地骨皮、银柴胡;恶心呕吐加竹茹、半夏;烦躁性急，动作异常.加钩藤、牡蛎、石决明。以上消积之法，均须注意积去药停.及时转以扶益脾胃.勿攻伐太过。体弱者亦可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。

　　2.1.3.干疳

　　证候表现极度消瘦，皮包骨头，呈老人貌.皮肤干枯有皱纹，精神萎靡.啼哭无力且少泪，毛发干枯，腹凹如舟.杳不思纳，大便干稀不调，时有低热.口舌干燥。或见肢体浮肿，或见紫癜、鼻衄、齿衄等，舌淡或光红少津，脉弱，指纹隐伏不显。

　　辨证要点本证南病程迁延日久，凋治失宜，脾胃虚衰，气血生化无源，气血两虚.肌肤严重失养所致。以全身极度消瘦，精神萎靡，杳不思食，腹凹如舟为特征。因脾胃虚衰.运纳无权，则杏不思纳，大便干稀不调;生化无源.精微不敷，四肢百骸失养，则形体极度消瘦.皮包骨头，呈老人貌。皮肤干枯有皱纹，腹凹如舟;心神失养.神气怯弱.则精神萎靡，啼哭无力;阴血亏耗，失于外荣，则毛发千枯，口舌干燥.舌苔光红少津;气阴虚衰.虚热为丰则时有低热;脾虚气衰，血失同摄，溢于脉外，则紫癜、鼻衄、齿衄;全身衰竭，阴阳离决，则全身虚脱;舌淡或光红少津，脉弱，指纹隐伏不显均属津液消亡，气血两败之象。病至此，全身衰竭，气血两败.易于发生各种兼证，要从肝、心、肺、肾等脏证候早期识别，对不哭不闹、多睡少动者要多加警惕，重者随时可致虚脱。

　　治法主方补益气血。八珍汤加减。

　　方药运用常用药：人参、茯苓、炒白术、山药、白芍、熟地黄、川芎、炙甘草、焦神曲、麦芽等。胃阴伤者，舌绛干，少苔或无苔，加乌梅、麦门冬、西洋参(另煎服)、石斛等;夜寐不安者加五味子、夜交藤;脾肾阳衰者，加附子(先煎)、干姜、益智仁。全身衰竭，虚烦不宁.汗多气短，口干舌燥，苔光剥，脉细数无力者.用生脉饮口服液，或生脉注射液静脉滴注;手足逆冷，面色苍白，汗出黏冷.呼吸减弱，脉微欲绝者，系阳气欲脱，应急用参附汤加龙骨、牡蛎，益气问阳，同脱救逆。

　　2.2.兼证

　　2.2.1.眼疳

　　证候表现两目干涩，眨目羞明，眼角赤烂，目睛失泽，甚者黑睛浑浊.白睛生翳，夜间视物不清等。

　　辨证要点本证常见于疳病兼维生素缺乏性干眼病患者，由脾病及肝，肝阴不足，虚火上炎，目失濡养所致。以彤体消瘦伴有上述眼部症状为特征。

　　治法主方养血柔肝，滋阴明目。杞菊地黄丸加减。

　　方药运用常用药：枸杞子、熟地黄、山茱萸、茯苓、山药、泽泻、牡丹皮、菊花、密蒙花、谷精草、夜明砂、苍术等。肝热重者.用清热退翳汤.常用木贼草、山栀、赤芍、生地黄、龙胆草、白蒺藜、银柴胡、蝉蜕、胡黄连、白芍、生甘草等。夜盲者选羊肝丸加减。

　　2.2.2.心疳

　　证候表现口舌生疮，面赤唇红，或发热，甚则口舌糜烂堆积，秽臭难闻，五心烦热，小溲黄赤，舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数，指纹淡紫。

　　辨证要点本证多由脾病及心.心失所养，心阴小足，心火内炽。熏蒸苗窍所致。以形体消瘦，虚烦不安，口舌生疮为特征。

　　治法主方清心泻火，佐以养阴。泻心导赤汤合清热甘露饮加减。

　　方药运用 常用药：生地黄、木通、竹叶、甘草、牡丹皮、大黄(后下)、黄连、莲子心、车前子(包煎)。虚烦不安者加酸枣仁、远志。口腔内用锡类散或冰硼散涂擦患处。

　　2.2.3.疳肿胀

　　证候表现全身或目胞、四肢浮肿，面色无华，神疲乏力.纳少便溏，小便短少，舌淡胖.苔薄白，脉沉缓，指纹隐伏不显。

　　辨证要点本证由脾阳虚衰，或脾病及肾，脾肾阳虚，气不化水，水湿泛滥肌肤所致。以形体消瘦，肢体浮肿，按之凹陷难起为特征。睥阳虚水肿兼纳减便溏、肢凉倦怠;肾阳虚水肿常表现全身水肿，肿势多由双脚开始，两踝部肿势较剧，并有腰膝酸软沉重等症状。

　　治法主方温阳化气行水。偏脾阳虚用防己黄芪汤合五苓散加减，偏肾阳虚用真武汤加减。

　　方药运用偏脾阳虚常用药：黄芪、防己、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、车前子(包煎)、生姜、大枣等。偏肾阳虚常用药：附子(先煎)、白术、茯苓、补骨脂、仙灵脾、白芍、生姜、车前子(包煎)、鹿茸(冲服)等。疳肿胀不可单用淡渗利湿之品，更不可攻逐水湿，否则损阴伤阳使病情加剧.当以温阳化气行水为主，使阳气通利，则阴水自消。本证同时需加强饮食调养.多补充蛋白质，或加用食疗方，如千金鲤鱼汤等，多有裨益。

　　2.2.4.骨疳

　　证候表现发育迟缓.筋骨萎弱.五迟五软，囟门逾期不合，面色晦黯或咣白，神情呆滞.舌质淡苔薄白，脉沉缓，指纹淡，或舌偏红少苔。脉细数，指纹淡紫。

　　辨证要点本病由脾病及肾，肾精不足，骨失所养导致。以生长发育迟缓.甚则骨骼畸形为特征。若面色晦黯，舌偏红少苔.脉细数者，指纹淡紫，则属肝肾阴虚;若面色咣白，舌淡苔白，脉沉缓.指纹淡者，则属脾肾亏损。

　　治法主方肝肾阴虚宜滋肾养肝，扶元益阴。六味地黄丸加减。脾肾亏虚宜扶元固肾，益气健脾，调元散加减。

　　方药运用肝肾阴虚证常用药：熟地黄、山茱萸、茯苓、山药、当归、川芎、牡丹皮、白芍、怀牛膝等。脾肾亏虚证常用药：党参、茯苓、白术、山药、当归、白芍、黄芪、黄精、补骨脂、鹿茸(冲服)、巴戟天等。本证可参考五迟五软冶法用药。

　　2.3.并发症

　　2.3.1.泄泻古称疳泻。由于疳病患儿脾肾虚弱，易合并泄泻。疳泻初期.多为外感或伤食泄泻，可参泄泻治疗，但应照顾患儿体质.注意中病即止，不可过用、久用苦寒清热燥湿之品，以免伤阳败胃，耗伤阴津。疳泻急性期易伤阴伤阳。需密切观察病情变化，及时使用护阴救阳之品，必要时配合补液治疗。疳病合并泄泻易转化为虚寒泻而辽延难愈.如便前不哭闹，大便清冷无热臭，或完谷不化，小便清长等，应予调理脾胃治疗。健脾化湿如七味白术散、参苓白术散，暖脾温肾如附子理中汤、四神丸均为临床所常用。

　　2.3.2.肺炎疳病患儿因气虚卫外不固.脾虚痰湿易生，感受外邪后，易成肺气闭郁之变，合并肺炎喘嗽。在风邪闭肺。痰热闭肺阶段，仍宗肺炎喘嗽一般治疗，以祛邪为主。但应注意，此种患儿更易发生心阳虚衰之变证，应密切观察病情变化，早期使用温补心阳，回脱救逆之品，如参附龙牡救逆汤加红花、丹参等。疳证合并肺炎，南于自身抗病无力，易致邪恋止虚，病程迁延。这类患儿的病理特点是邪少虚多.常表现为肺脾气虚或阴虚肺热证，均参照肺炎喘嗽正虚邪恋证候治法处理，结合使用外治法、饮食疗法，切不可屡施攻伐，愈伤其正。

　　3.其他疗法：

　　3.1.中药成药

　　3.1.1.健脾八珍糕用于疳气证。

　　3.1.2.疳积散川于疳积、虫积腹胀。

　　3.1.3.参苓白术丸用于疳积证脾虚夹湿证。

　　3.1.4.十全大补丸用于干疳气血两虚证。

　　3.1.5.复方阿胶浆用于干疳证。

　　3.2.单方验方

　　3.2.1.蟾砂散大蟾蜍1只，去头足内脏，以砂仁末纳腹。缝口.黄泥封固，炭火煅存性，候冷，研极细末。每服0.5～1.5g.1日2～3次。用于疳积证。

　　3.2.2.羊肝(或猪肝)30g、苍术6g.煮汤，吃肝喝汤。1日1剂，连服2周。用于眼疳。

　　3.2.3.皂矾12g.鸡内金6g，红枣(焙干去核)1()枚，共研细末，混入白糖100g内。每服1.5～3g，1日2～3次。用于疳病伴有贫血者。

　　3.3.食疗方药

　　茯苓糕：白茯苓、白莲肉(炒微焦)、大麦粉(炒焦)、胡桃肉(炒微焦)、黑芝麻(炒微焦)各50g，净白糖100g，上药共研细末，再加白糖共拌和调匀上蒸笼，蒸后即成糕糊。取出切为小方块的糕，候冷却，用洁净瓷缸收贮。干燥后随时可以取食，每日10～15g。

　　3.4.针灸疗法

　　3.4.1.体针取穴：太白、足三里、气海。备穴中脘、商丘、脾俞、胃俞、神门。每次取4～5穴.1岁以下用30号3cm毫针，进针深约1～1.5cm，轻捻不留针;1岁以上可针尖顺经方向刺人，补法行针3～5分钟。1日1次，7次为1疗程，隔1周行第2疗程。用于疳气证、疳积轻证。烦躁不安，夜眠不宁加神门、内关;脾虚夹积.脘腹胀满加刺四缝;气血亏虚重加关元;大便稀溏加天枢、上臣虚;虫积配百虫窝(血海穴上1寸);潮热配三阴交。

　　3.4.2.艾灸取穴：脾俞、足三里、中脘、天枢、四缝。备穴：公孙、百虫窝。每次取4穴，以艾条悬灸各穴，每穴灸5～10分钟，灸至穴区皮肤红润为度。1日1次.5次为1疗程，隔3天后行第2疗程，2疗程后停灸观察半个月。用于疳气证、疳积轻证。

　　3.4.3.点刺取穴：四缝、阿是穴(中指掌侧第1节中点)。穴位常规消毒，取小号三棱针或26号0.5寸毫针.在穴位J=_快速点刺，挤压出黄色黏液或血数滴。1日1次，5次为1个疗程。用于疳积证。

　　3.4.4.皮肤针法选脾俞、胃俞、华佗夹脊穴(第7～12椎)，用梅花针轻度叩打，1日1次.每次叩打20分钟。用于疳气证、疳积证。

　　3.5.推拿疗法

　　3.5.1.推三关，退六腑，分阴阳.推脾土.运土入水，推板门，揉刚陵泉、足三里.揉胃俞.揉腹，摩脐，为消补兼施。用于疳气证。腹泻加推上七节骨;呕吐加推天柱骨;腹胀加揉天枢;发热加推天河水。

　　3.5.2.捏脊疗法常规捏，重提大椎、脾俞、胃俞。如烦躁不安.眼眵多时，重提肝俞、风府;如惊悸不安，口舌生疮，加重提心俞;如咳嗽气喘.咽喉不适.加重提肺俞;伴有五迟者.加重提肾俞。背部有皮肤感染或出血者勿用此法。

　　3.6.割治疗法

　　取穴：鱼际。穴位消毒后以2%普鲁卡因液局麻.医者持手术刀在鱼际纵行切开.切口长0.5cm，深0.3cm.用止血钳取出绿豆大黄白色脂肪，压迫止血，覆盖消毒敷料，再用胶布固定.5天后揭去敷料。先割治左手，隔1周后割治右手穴。2次为1个疗程。

　　3.7.西医疗法：中至重度营养不良的死因常为水和电解质紊乱、感染、心衰和低血糖.应予以紧急治疗。

　　3.7.1.纠正水、电解质紊乱对不能进食而无脱水者.补液总量为60～70ml/(kg·d)，对伴有脱水的患儿.补液总量应比一般脱水小儿补液量减少1/3～1/2。由于脱水多为低张性，补入液的钠盐含量应适当提高.电解质的比例可增至2：l，其中等张含钠液最好用碳酸氢钠，以利纠正酸叶中毒。补液速度宜慢(10滴/分)，切不可急于在短期内纠正脱水。至于含钾液应早些供应，如尿量充足，一开始即用含钾液，需要时可加大葡萄糖浓度至15%。重症缺钾时补允氯化钾10mg/(k·d).其静滴浓度<0.3%，于6～8小时输入，可连用7天，直至能进食后停用。重度酸中毒患儿可用5%碳酸氢钠5ml/kg，1～2次，每次可提高二氧化碳结合力5mmol/L。严重脱水酸中毒伴休克时。首先给千2：1等张含钠液20ml/kg快速静滴.后再酌情使用2/3或1/2张液，速度渐至每小时9～6ml/kg。凡连续补液2天以上时，应同时给10%葡萄糖酸钙5～10ml加入液体内静脉点滴或分次口服。对伴惊厥而使用钙剂治疗无效时，可给予25%硫酸镁(0.2～0.4)ml/kg深部肌内注射，1日2次，连用1～3天。长期补液时.可酌情给予血浆或全血，每周2～3次，直至好转为止。如患儿能口服足量时，须及时停止静脉输液，亦可胃管点滴电解质液。禁食时间宜短.尽量喂以高蛋白去脂酸奶，必要时胃管喂饲。开始供给热量约为125～167kJ/(kg·d)，2～3天后增至209～418kJ/(kg·d).以后逐渐增加至502～627kJ/(kg·d)。应注意供给多种维生素，必要时静脉点滴氨基酸、脂肪乳剂。

　　3.7.2.感染重度营养不良时细菌感染率高达43%，寄生虫如疟疾、贾第鞭毛虫、钩虫、蛔虫和结核感染等亦非少见.因此，可给预防性抗感染治疗。

　　3.7.3.防治心衰浮肿型患儿在治疗后常因水肿消退而发生液体大量进入血循环，发生心衰。此外，因水、钠入量过多或补液速度过快也可致医源性心衰。可用利尿剂、吸氧及其他支持疗法，最好不用洋地黄类药物。

　　3.7.4.低血糖轻度无症状性低血糖(1.1～2.2mmol/L)时可用25%葡萄糖液多次口服即可，重度低血糖(<1.1mmol/L)预后不良.常伴发低体温、昏迷和严重感染.应市即静推50%葡萄糖注射液1ml/kg，然后以10%葡萄糖电解质液维持。如血糖仍不能正常.可试用氢化可的松或高血糖素0.1m1/kg.每2～4小时喂食一次.避免夜间饥饿是防止低血糖的有效方法。