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反射异常的诊断

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　　腱反射减弱或消失

　　关于腱反射消失的判断：如果检查时发现腱反射不能引出，此时不要马上下腱反射捎失的结论，应当反复多次的进行检查，并应变换体位再行检查，及用加强法检查;当用这些方检查仍不能引出时则可以判定为腱反射消失。

　　关于腱反射减弱的判断：判断腱反射减低比判断腱反射丧失困难，尤其是判断腱反射减低的程度更为困难。当疑有腱反射减弱时必须进行两侧比较，并参考下述情况进行确定：

　　两侧对比时发现一侧腱反射明显减低，而且程度相差悬殊，则可视为该侧腱反射碱低。如果两侧腱反射都减低，而且程度近似，这时确定是属于生理性的还是病理性的就比较困难。可以根据腱反射减低极为明显，进行连续叩击又很容易出现反射的疲劳现象，即叩击反射时反射强度越来越弱，有这些现象可以认为是病理性的，则确定为腱反射减弱。如果反射的疲劳现象不太容易出现时。此时判断减低是否为病理性的就极为困难，甚至于不太可能立即作出结论。在一般情况下可以根据检查者对正常腱反射的强度的了解、临床经验可以作出一定的估计。

　　(一)深反射减弱或消失

　　反射弧径路的任何部位(周围神经、神经根、脊髓前角)损伤均可引起深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。常见于周围神经、神经根病变。肌肉本身疾病或神经肉接头处的病变，如肌营养不良症、周期性瘫痪或重症肌无力时也可出现腱反射的减弱或消失。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期中，亦可使深反射减弱或消失。

　　(二)浅反射减弱或消失

　　脊髓反射弧的中断和锥体束病变均可引起浅反射减弱或消先，故上运动神经元和下运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。

　　腹壁反射除了脊髓节段性的反射弧以外，还有冲动通过脊髓至大脑皮质(可能达中央前回、中央后回)后再下传(经锥体束)至前角细胞的反射弧，所以锥体束受损后产生皮肤反射消失与腱反射增强。脊髓反射孤的中断亦可出现皮肤反射消失，昏迷、熟睡、麻醉、1岁内婴儿也可丧失。正常的提睾反射两侧可以不相等。

　　深反射增强

　　深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元病变特征之一，是由于它们对脊髓反射弧失去正常的制约作用而出现的释放症状，表现腱反射特别亢进。

　　在神经系统兴奋性普遍增高的神经官能症、甲状腺机能亢进、破伤风，手足搐搦症、番术鳖碱中毒等患者也可出现对称性的腱反射不同程度增高。阵挛是腱反射高度增强的一种表现，在锥体束受损时出现，由于肌腱受到牵忡面发生的有节律的肌肉收缩，常见的是踝(足)阵挛和髌阵挛。有时在神经症中，可出现所谓官能性阵挛，这和器质性阵挛的不同点为阵挛次数少，不持久，而且是对称性的。

　　(一)腱反射活跃或亢进的判断

　　腱反射活跃是指比正常的腱反射强度增大，但一般反射域并不扩大仍限局于该反射的诱发范围内。腱反射亢进是指除了反射强度增大之外还伴有反射野的扩大，腱反射活跃尚属于生理范畴.腱反射亢进则属于病理范畴。腱反射亢进无固定的判断标准。一般可以根据以下三种情况进行辨别;

　　1.两侧对比当一侧腱反射较对侧增强时。同时伴有反射域的扩大，则可以认为此侧腱反射亢进。但是当一侧腱反射稍弱而另一侧又稍强时，在这种情况下判断就相当困难，在这种情况下就需要结合神经系统其他征候综合分析作出判断。例如有无肌张力增高与颅神经麻痹等等。两侧腱反射都增强决定腱反射是否亢进也困难，则需用下述方法来判断。

　　2.有无多动性反射一阵挛当引腱反射时产生一连申的肌肉节律性收缩，即当一叩击肌腱时引起的反射性肌肉收缩不是一次性收缩，而是连续性肌肉收缩，将这种现象呻阼多动性反射，也叫作阵挛。在这种情况下则可以判定为腱反射亢进。阵挛是腱反射极度亢进的一种现象。有这种现象的出现就意味着腱反射的亢进。最常见的是踝阵挛。踝阵挛的检查是将患者足急速背屈。检查者用手抵住并固定于此位置不动，可见足呈节律性往返性收缩。如果检查者用第l、2指把持患者髌骨并将髌骨快速向下方推移而固定不动，此时可出现髌骨呈连续性收缩叫作髌阵挛，检查者将患者腕关节强力背屈并固定不动.出现腕关节节律性收缩叫作腕阵挛。腕阵挛不如踝阵挛与膑阵挛多见。应特别指出。癔病患者也可以出现“阵挛”，例如踝阵挛。这种“阵挛”收缩的节律不整，正在“阵挛”的当时强力屈曲拇趾时如果属于病理性阵挛，则阵挛现象立即终止;如果阵挛现象持续存在则为功能性，或叫作“假性阵挛”。

　　腱反射亢进伴有多动性反射(阵挛)时，容易判断为腱反射亢进，有病理意义。但有时仅仅腱反射增强与生理性反射活跃不易区别。一般病理性的反射增强其特点是振幅大、收缩速度快。收缩速度快是重要的因素。与小脑病变肌张力减低、腱反射也出现振幅大，而收缩速度慢有所区别。

　　3.是否出现非生理性反射除了正常的生理反射之外还伴有正常不易出现的非生理性反射，对判断腱反射亢进有所帮助。例如出现了头后仰反射、指屈曲反射、足趾屈曲反射等(例如Haffmann、Rossolimo、Mendel—Beehlerew氏征皆为指(趾)屈曲反射)。指屈曲反射并非正常绝无，但如仅在一侧出现时则有意义。结合腱反射亢进提示该侧可能有锥体束的损害。如双侧皆出现则意义不大，必须全面分析才能确定是否属于病理性。

　　深反射亢进的病因为脑部病变与脊髓病所致。

　　(二)腱反射亢进的临床表现形式

　　常常根据腱反射亢进的具体形式作为定位的依据。

　　1.一侧上下肢腱反射亢进一侧上下肢的腱反射亢进多数情况说明同侧高颈髓的病变或对侧脑部病变。如果考虑为对侧脑部病变时除了有一侧上下肢腱反射亢进外，尚伴有偏瘫侧的颅神经麻痹。

　　2.两侧上下肢腱反射亢进见于高颈髓的病变。如果上肢腱反射一部分亢进另一部分减低甚至消失，而下肢腱反射亢进时，则病变可能在颈膨大部。四肢腱反射都亢进尚伴有颅神经麻痹，则病变位于脑部。

　　3.一侧上肢腱反射亢进有三种可能性：一是对侧大脑皮质支配上肢运动中枢的病变，出现一侧上肢腱反射亢进;二为同侧第四颈髓以上的锥体束病变(同时下肢腱反射也亢进);三可能为下运动神经元的刺激性病变，例如颈神经根炎早期同侧上肢也出现腱反射亢进。

　　4.一侧下肢的腱反射亢进见于对侧大脑皮质支配下肢运动中枢的病变，或脊髓腰膨大以上至颈膨大以下的同侧锥体束病变。脊髓病变较脑部病变多见。

　　5.两下腹腱反射亢进多系在腰膨大以上颈膨大以下两侧锥体束的病变，或双侧大脑傍中央小叶的病变(如矢状窦旁脑膜瘤)。由于引起两侧锥体束损害，出现两下肢腱反射亢进。

　　反射倒错

　　反射倒错是指反射引起的肌肉收缩不在本来应当出现的肌肉，而是在拮抗肌或附近的肌肉上出现收缩。因而出现特殊的反射表现叫做倒错反射。例如当检查肱三头肌腱反射时不出现伸肘，相反却可见肘关节屈曲.这是由于肱三头肌腱反射消失而诱发出肱二头肌腱反射，这种倒错反射必须在肱三头肌腱反射消失的前提下才出现。反射例错的产生机理有两种意见：一种认为检查反射时，在叩击处的刺激传入脊髓前角而发生扩散，同时引起拮抗肌的收缩(主动肌麻痹收缩力变小)。另一种意见认为叩击肌腱使之产生牵张反射，这种牵张反射主动肌与拮抗肌同时受到影响，由于主动肌的麻痹故拮抗肌收缩。实质上两种意见无本质区别。

　　1.桡骨膜反射倒错肘关节半屈半伸位，前臂轻度旋前时，叩击桡骨茎突上2厘米处，正常人由于肱二头肌和肱桡肌的收缩，表现为肘关节屈曲。当桡骨膜反射出现倒错现象时，前臂屈曲不明显，但手指屈曲明显。桡骨骨膜反射倒错见于反射中枢C5、6的病变。

　　2.肱二头肌腱反射倒错诱发肱二头肌腱反射时却出现肱三头肌腱反射，见于反射中枢C5、6的病变。

　　3.肱三头肌腱反射倒错诱发肱三头肌腱反射时出现肱二头肌腱反射。肱三头肌腱反射倒错的出现必须是脓三头肌腱反射减低或丧失，而肱二头肌腱反射又完好的情况下才可以见到。见于反射中枢C7、8的病变。

　　4.尺骨骨膜反射倒错叩击尺骨骨膜时，正常可见肘关节伸直前臂旋后。当此反射中枢C7、8病变时，可见前臂屈曲，反射中枢C7、8损害而C5、6健全为必要条件。

　　5.膝腱反射倒错叩击股四头肌腱时。小腿不但不伸直，反而出现屈曲。坐位足悬垂的情况下进行检查容易发现。见于反射中枢L2、3、4的病变。出现此反射的必要条件是股二头肌、半膜肌群等小腿屈肌的脊髓反射中枢L4至S3健全，而L2、3、4病损。

　　6.跟腱反射倒错叩击跟腱产生足背屈，见于反射中枢S1、2病变。

　　7.假性反射倒错由于叩诊部位错误而出现。例如诱发肱三头肌腱反射时本来应叩击尺骨鹰嘴稍上方，而却在肘关节附近叩击，因而出现并非原来的反射，此种现象叫假性反射例错。

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