躯体感觉障碍 （躯体感觉障碍,躯体感觉障碍,感觉）

　　1.感觉障碍的定位诊断：

　　1.1.周围神经型

　　为受损的周围神经所支配的皮肤区出现各种感觉障碍未梢神经缺失时，因病变多侵犯周围神经的远端部分，感觉障碍多呈末梢型呈手套或袜套状分布。如格林一巴利综合征、尺神经正中神经损害时局部感觉障碍等。

　　1.2.神经根型

　　脊髓后根受损时，该神经根所支配的区域出现各种感觉障碍，常有相应部位后根的放射性疼痛，称为根性疼痛或根痛.见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出等。由于相邻神经根的重叠分布，单一神经根损害所致的感觉障碍区域往往不明显。脊髓后角损害时也有根性的痛、温觉障碍，但受损区域触觉和深感觉仍保存，即分离性感觉障碍，见于脊髓空洞症、外伤等。

　　1.3.脊髓型

　　1.3.1.横贯性脊髓病变 病变平面以下的全部感觉丧失，同时有截瘫或四肢瘫、尿便功能障碍，如横贯性脊髓炎、肿瘤、外伤等。

　　1.3.2.脊髓半切综合征 表现病变平面以下病灶侧上运动神经元瘫痪及深感觉缺失，对侧痛、温觉丧失，如外伤、髓外肿瘤。

　　1.3.3.脊髓白质前连合病损

　　由于损害了两侧的痛温觉交叉纤维，而识别性触觉和深感觉纤维未受损害，故产生分离性感觉障碍。脊髓中央区髓内病变，踪有病变以下的各种感觉缺失外，常有鞍区回避现象即鞍区感觉仍保存。脊髓圆锥部的病变常有鞍区感觉障碍。见于脊髓压迫性病变。病程进展缓慢者，这与脊髓内感觉束的排列层次有关。

　　1.4.脑干型

　　延髓外侧病变损害了脊髓丘脑侧束和三叉神经脊束校，产生同侧面部及对侧偏身痛、温觉障碍是为交叉性感觉障碍，如延髓背外侧综合征。一侧桥脑和中脑的病变引起对侧偏身和面部的感觉障碍，但多有受损平面同侧脑神经的下运动神经元性瘫痪。多见于脑血管病和肿瘤。

　　1.5.丘脑型

　　丘脑病变引起对侧偏身感觉减退或消失，往往深感觉、复合感觉和轻触觉损害较痛、温觉障碍明显，有时可有比较严重的偏身自发性剧痛，临床上称丘脑性痛或中枢性痛。也可出现感觉过度和感觉倒错。见于脑血管病变、肿瘤等。

　　1.6.内囊型

　　内囊病变时对侧偏身(包括面部)感觉减退或消失，多为完全性，不伴有丘脑痛，其障碍程度四肢重于躯干，肢体远端重于近端。常伴有偏瘫和偏盲。

　　1.7.皮质型

　　大脑皮质感觉中枢在中央后回及旁中央小叶附近。它们支配躯体的关系与中央前回运动区类似，即身体倒立，顺序依次排列，即口、面、上肢躯干大腿及小腿，小腿和会阴部是位于半球的内侧面。因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分，故常表现为对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉减退或缺失，称单肢感觉减退或缺失。

　　皮质型感觉障碍的特点是出现对侧精细性复合感觉的障碍，如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、对各种感觉强度的比较等。皮质感觉中枢的刺激性病灶可引起感觉型癫痫发作。

　　1.8.癔症型感觉障碍

　　其特点为：

　　1.8.1.感觉障碍呈多样性浅、深感觉同时全部减低或消失，其感觉障碍的区域各式各样;

　　1.8.2.感觉障碍的分布不符合解剖生理学生理规律;

　　1.8.3.症状矛盾，即大脑器质性疾病所出现的偏侧感觉障碍，其感觉障碍的程度由肢体远端向近端逐渐减轻。即颜面、躯干一般比肢体轻，癔病性偏侧感觉障碍躯干、四肢、颜面为同等程度，且感觉障碍的范围和程度经常变化，除有感觉障碍之外.同时可伴有不能解释的视野改变、弱视、听觉、嗅觉、昧觉障碍。也可出现全部感觉缺失而不伴感觉性共济失调，视力、视野明显改变而行走对能避开障碍物等矛盾现象;

　　1.8.4.易受暗示的影响或经暗示治疗很快恢复;

　　1.8.5.有其他病病性格的特点。

　　2.感觉障碍的临床检查：

　　2.1.注意事项

　　2.1.1.患者的精神状态与意识必须正常，对检查情况有表选的能力。

　　2.1.2.不得在患者疲劳情况下进行感觉检查，尤其是在长时间的反复的检查情况下更应注意患者有无疲劳感。检查最好不要超过15分钟。因为检查时间过长容易引起疲劳，产生不正确的结果。

　　2.1.3.避免任何暗示性，感觉检查时以闭眼为佳。

　　2.1.4.检查前应详尽的了解病史，病史对某些感觉系统疾病的诊断有很重要的意义，尤其对于仅有主观感觉障碍的患者。临床客观感觉检查可以无任何阳性发现，确定诊断主要根据病史。例如三叉神经痛可以没有任何客观体征，主要根据病史中星发作性剧痛、疼痛性质、持续时间，疼痛部位来诊断。四肢远端麻木或主观疼痛的患者，如近来有服用或接触可引起多神经炎药物、化学物质史，即使检查无客观感觉障碍的所见，多神经炎的可能性也不能排除。

　　2.1.5.对于患者诉述的感觉障碍以及临床的检查所见，首先应分析是功能性的。还是器质性的。两者的鉴别可参考下列诸点：

　　病史中有精神因素及神经官能症的症状，检查的感觉分布与解剖部位不服，常提示为功能性。因为器质性病变所引起的感觉障碍，其分布一般与解剖部位相符合;但是每个周围神经支配的感觉区域可有个体的变异，因此同一周围神经病变引起的感觉障碍，不同的患者可以有不同的分布。由于各个周围神经支配的感觉区域是互相重叠的，因此当一个神经损害时，感觉减退或丧失的区域总比该神经解剖分布为小。而官能性疾患，其感觉障碍分布无法以解剖学来解释。例如半身感觉丧失恰以正中线为界，头颅的震颤觉也以正中线分界，这些都证明为功能性病变。

　　是否伴有其他功能性病变体征。如有肢体的感觉障碍，同时又伴有癔病性抽搐，或有感觉障碍的同时又有难以解释的全身或局部游走性疼痛等等，都提示有功能性病变的可能。

　　感觉障碍的分布有时似乎与解剖部位相符，例如一个上肢感觉丧失，似乎符合臂丛神经分布，但却不伴有运动与反射的改变。但应注意有些器质性疾患感觉障碍的分布确与解剖分布不一致，例如麻风等。由于尚伴有其他器质性体征，故仍应考虑为器质性疾病，不能视为功能性病变。

　　2.1.6.在进行感觉检查之先应大概估计一下感觉障碍存在的部位。检查时将正常部位与异常部位进行对比，同时身体两侧对称部位也要进行对比.如果两侧对称部位都有感觉障碍时，则要从远离此部位的躯体上下部分进行比较，如仍不能肯定时则应多次反复检查。

　　2.1.7.检查时要区分感觉障碍的类型，如传导束型、节段型(后角型)、神经根型或末梢神经型。同时确定感觉障碍的程度。

　　2.2.浅层感觉种类与检查方法

　　2.2.1.触觉 触觉分为两种，即原始触觉与识别触觉。对一般碰触仅能感知而不能辨别触觉内容者叫作原始触觉。原始触觉检查是用毛笔或棉簦、手指指腹在所要检查部位轻触，嘱患者说出能否感知或感知的程度。或回答“有”或说出触到的次数。每次刺激的强度应当一致，而刺激的速度不能有一定的规律，以免患者掌握规律而作非实际的回答。

　　识别触觉检查时也应闭眼，检查者用手指在被检查部位写字或划些简单图形，嘱患者说出所写文字与图形。

　　2.2.2.痛觉 最简单的方法是用大头针均匀力量轻刺皮肤，嘱患者回答是否疼痛，程度如何。

　　2.2.3.温度觉 包括冷觉与温觉，冷觉用装有5一10℃的冷水试管，温觉用装有40一45℃的温水试管，在闭目的情况下，轮番接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。检查温度觉时应注意温度低于5℃或高于45℃时则产生痛觉反应，如欲精确测定冷热的鉴别能力，则可以从10℃到50℃温度的水，逐步缩小其差别，观察鉴别温度差能力多少。正常人能鉴别相差10%左右的温度。选用的试管直径要小、管底面积小与皮肤接触面小者最好，试管与皮肤接触时间不应过短，一般以2—3秒为宜。因为接触时间太短患者尚不能感知，仅起到触觉检查的作用。而并非真正的温度觉。

　　2.2.4.感觉的消退现象 在浅层感觉正常的情况下，在身体的不同部位。同时给与感觉刺激时，出现某一部位的感觉丧失.而一般检查却正常，将此种现象叫作感觉消退现象。例如在颜面和手部，或左右对称部位。同时给与感觉的刺激，一处可以感觉到刺激，而另一处则不能感知。不能感知部位则存在感觉消退现象。这种现象必须在浅层感觉正常情况下才有意义，此种表现可见于顶叶皮质病变。

　　2.3.深层感觉种类与检查方法

　　2.3.1.位置觉 患者闭眼情况下检查者被动活动患者肢体各个部位，如手、手指、足、足趾等关节，患者能感到这些部位的活动。并可以正确回答其方向、关节处在的位置。此外尚可以用下列方法检查：

　　拇指试验 患者闭眼，检查者把持患者前臂，嘱患者拇指伸直，并使患者作腕关节伸屈活动2～3次后而停止于某一位置，此时嘱患者用对侧拇指或示指去摸此侧的拇指，正常情况下，手指可立即而准确的呈直线进行即可摸到，当有位置觉障碍时，则手指方向偏误，手指进行不能呈直线。此种检查叫作拇指试验。也可以用同样方法触碰拇趾。

　　合掌试验 患者闭眼，嘱患者两手合掌，左右手指交互合掌。当两侧手都有深层感觉障碍时手掌不能并合，即不能作合掌试验。一侧有深层感觉障碍时，当作手指交互合掌时该侧手两指并合而不感知，谓合掌试验阳性。

　　2.3.2.震动觉 用每秒震动128次的音叉置于患者突出的骨点上，患者感到音叉的震动，并作两侧对比、上下对比。震动觉检查时，常选择的骨点如下：胸骨、锁骨、肩峰、鹰咀、桡、尺骨小头、掌指关节、肋骨、棘突、髂前上嵴、胶骨粗隆、腓骨小头、胫骨前缘、内外踝、跟骨、各个趾关节。深层感觉障碍分类与浅层感觉相同。

　　2.3.3.实体觉(皮层感觉)　是大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。检查皮层感觉时上述的一般感觉必须正常，皮层感觉包括皮肤定位觉，患者闭目时能指出刺激的部位(识别触觉属于此类);两点辨别觉，即区别一点或是两点刺激的能力觉。正常人身体各部不同，舌尖部最少约为1毫米，背与股部距离最大。应两侧对比且需与正常范围对照。如果触觉正常两点辨别觉障碍则为顶叶病变。实体觉：用手抚摸物体后可判辨物体名称的能力，有人认为实体觉丧失是属于失认症的一种。