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内陷 (内陷,脓毒症,菌血症)

内陷的治疗

     1.内治

  内陷基本证型为邪盛正衰,以扶正达邪、祛邪安正为基本大法。并审邪正之消长,随证治之。火陷证当凉血清热解毒为主,并顾护阴津;干陷证当补养气血、托毒透邪;虚陷证当温补脾肾或生津养胃。病情危重者宜中西医结合救治。

  2.外治参照“有头疽”。

  辨证论治

  1.邪盛热极

  【证候】

  多见于火陷证、疽证一、二候的毒盛期。局部疮顶不高,根盘散漫,疮色紫滞,疮口干枯无脓,灼热剧痛;全身出现壮热口渴,便秘溲赤,烦躁不安,神昏谵语,或胁肋偶有隐痛;舌质红绛,苔黄腻或黄糙,脉洪数、滑数或弦数。

  【辨证】正气不足,火毒炽盛,正不胜邪,不能令毒外出。故疮顶不高,根盘散漫;气虚不能成形,血虚不能华其色.气血虚无以酝酿成脓托毒外出,故疮色紫滞,疮口干枯无脓;火毒炽盛,毒邪传心,故烦躁不安,神昏谵语;壮热口渴,便秘溲赤,苔黄腻或黄糙,舌质红绛,脉洪数、滑数或弦数,均为火毒炽盛之象。

  【治则】凉血清热解毒,养阴清心开窍。

  【主方】清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸加减。

  【处方】生地黄15g,玄参15g,赤芍15g。牡丹皮10g,黄连10g,黄芩10g,桅子10g,金银花15g,连翘15g,紫花地丁15g,生甘草10g,安宫牛黄丸1丸。

  2.正虚邪盛

  【证候】多见于干陷证、疽证二、三候的溃脓期。局部脓腐不适,疮口中央糜烂,脓少而薄,疮色灰暗,肿势平塌,散漫不聚,闷胀疼痛或微痛;全身出现发热或恶寒,神疲,食少,自汗胁痛,神昏谵语,气息粗促;舌质淡红,苔黄腻或灰腻,脉象虚数。或体温反而不高。肢冷,大使溏薄,小便频数,舌质淡,苔灰腻,脉沉细等。

  【辨证】气血两虚,无以酝酿成脓托毒外出,同时气虚不能成形,血虚不能华其色,故脓少而薄,疮色灰暗,肿势平塌,散漫不聚;毒邪内传心肺,故神昏谵语,气息粗促;神疲,食少,舌质淡红,脉象虚数;或肢冷,大使溏薄,小便频数,舌质淡,脉沉细等均为气血大衰,脏腑败坏之征。

  【治则】补养气血,托毒透邪,佐以清心安神。

  【主方】托里消毒散、安宫牛黄丸加减。

  【处方】党参15g,生白术15g,生黄芪20g.当归15g,白芍10g,川芎10g,桔梗10g,茯苓10g,皂角刺10g,炙山甲10g,生甘草10g,安宫牛黄丸1丸。

  3.脾肾阳衰

  【证候】多见于虚陷证、疽证四候的收口期。局部肿势已退,疮口腐肉已尽,而脓水稀薄色灰,或偶带绿色,新肉不生,状如镜面,光白板亮,不知疼痛;全身出现虚热不退,形神萎顿,纳食日减,或有腹痛便泄,自汗肢冷,气息低促;舌质淡红,苔薄白或无苔,脉沉细或虚大无力等,旋即陷入昏迷厥脱。

  【辨证】毒邪衰退,气血大伤,故肿势退,腐肉尽,但脓水稀薄,新肉不生,状如镜面,光白板亮,不知疼痛;脾阳不振,运化失职。无以化生精微,故形神萎顿,纳食日减,或有腹痛便泄,苔薄白或无苔,舌质淡红,脉沉细或虚大无力等;孤阳欲脱,故见自汗肢冷,气息低促,甚而厥脱。

  【治则】温补脾肾。

  【主方】附子理中汤加减。

  【处方】熟附子(先煎)10g,干姜10g,党参20g,茯苓10g,白术10g,炙黄芪30g,炙甘草10g,陈皮10g,山药15g,谷芽15g,麦芽15g。

  4.阴伤胃败

  【证候】局部症状同脾肾阳衰证,口舌生糜,纳少口干;舌质红绛,舌光如镜,脉象细数等。

  【辨证】火毒炽盛,耗伤阴津,故口干,舌质红绎,舌光如镜,脉象细数;阴损及阳,脾阳衰败,湿浊上泛,故纳少,口舌生糜。

  【治则】生津益胃。

  【主方】益胃汤加减。

  【处方】沙参15g,麦冬15g,生地黄15g,玉竹15g,天花粉15g,野蔷薇花10g,枇杷叶(去毛包)10g,炙甘草10g,石斛10g。

  病程观察

  1.邪盛热极型中,如神昏谵语,加牛黄清心丸或紫雪丹以清心解毒;咳吐痰血,宜加鲜茅根30g,鲜芦根30g清热凉血;痰多不畅,加竹沥频服化痰宣肺;痰红且腥或带脓痰,宜加石膏30g,沙参15g,浙贝母10g,鱼腥草30g以清肺养阴;发痉抽搐,轻者加石决明15g,钩藤10g,白芍10g,牡蛎15g等,重者当用螟蚣2条、全蝎5g,羚羊角1g研粉冲服以平肝息风,胸闷、纳呆、呕恶、苔厚且腻,宜加陈皮10g,半夏10g.苍术10g,川朴10g以健脾醒胃;如腹胀满燥结,则当用大黄粉10g,风化硝10g,枳实10g等以通里泻实;如便溏纳呆,加山楂10g,麦谷芽各10g,神曲10g以调理胃气;便溏甚者,用黄芩炭10g以泻火止泻;屎少,加竹叶10g,滑石10g,赤苓10g以利尿泄热;尿闭。加琥珀(研末)5g以活血散瘀、利尿通淋;尿血,加大小蓟各10g,侧柏叶10g以清热止血;口渴甚者,加麦冬10g,天花粉10g以养阴生津;并发黄疸,加绵茵陈15g,栀子10g,柏皮10g等以利湿清热;若发生突然寒战、高热、厥冷,此为热极生寒,热深厥深,为内热壅遏,阳气郁而不伸所致,宜清泄里热、宣通郁阳,用桂枝白虎汤。

  2.脾肾阳衰型中,如自汗肢冷,加肉桂10g;昏迷厥脱,加别直参(另煎服)10g,龙骨(先煎)30g,牡蛎(先煎)30g。

  预后转归

  本病可见于有头疽及疮疡其他疾病的不同阶段,属危重之证。相比较而言,火陷发生在疾病的初起阶段,邪盛热极,预后较佳;干陷发生在溃脓阶段,正虚邪盛,预后次之;虚陷发生在收口阶段,正虚邪衰,阴阳两竭,预后最差。

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