男性不育症(中医) （不育症,不育）

　　诊断与鉴别诊断

　　完整的病史，全身体格检查和实验室检查，对诊断男性不育症十分重要。有时单从详细的病史分析就能得出不育症的原因。故问诊在辨证中占相当重要的地位。问诊内容主要包括性生活情况(性交频度，有无阳痿，早泄、不射精、射精痛、血精等)，生活习惯(有无烟酒及饮食偏嗜)，成年时期患过何种疾患(结核，睾丸炎，附睾炎，长期发热.外生殖器损伤等)，童年时期的疾病(腮腺炎、隐睾症)以及妻子的健康状况(月经史，妇科检查及输卵管通畅情况)。在体格检查时注意全身情况(体型、营养情况、胡须、乳房、阴毛等);在生殖器官检查时注意阴茎有无畸形，睾丸的位置、大小、硬度，附睾有无结节及缺陷，有无精索静脉曲张，精囊情况。应检查精液和前列腺液，必要时还要做内分泌检查。通过全面系统的问诊及诸项检查，做到疾病诊断明确，证型清楚，有利育麟种子。

　　不育症的诊断并不困难，凡婚后2年未避孕而无子女者，排除女方因素，即可确诊为男　　本病根据脏腑辨证、气血辨证与八纲辨证的方法，分为肾阳不足、肾阴虚损、脾肾阳虚、气血两虚、肝经湿热、肝郁血瘀、痰湿内蕴7个证型。

　　1.肾阳不足证：

　　1.1.论治法则

　　补肾壮阳，生精种子。

　　1.2.方剂选要

　　1.2.1.首选方剂：生精种子汤(又名生精种玉汤)。方中淫羊藿，菟丝子、川续断温肾壮阳，生发精于;何首乌、枸杞子、桑椹补肝肾之阴，为生精血提供物质基础;五味子，覆盆子固肾摄精;车前子泻肾中虚火.防众多助阳药生热之弊;黄芪、当归补气养血，使血气充盛，肾足精生，玉种蓝田。

　　1.2.2.备用方剂：螽斯丸。方中补骨脂、菟丝子、川续断、巴戟天、肉苁蓉、杜仲补骨气壮元阳;熟地黄、枸杞子补肾阴生精血;当归补血以养精;五味于、山茱萸、益智仁、芡实固肾摄精缩尿;牛膝引药下行，专攻于下。诸药共奏补肾壮阳、生精种子之功。

　　1.3.中成药选介

　　1.3.1.壮阳丹：主治命门火衰而无子者。方中阳起石、巴戟炎、补骨脂、淫羊均为补肾壮阳之要药;配以补肾阴之熟地黄，使阴生阳长;桑螵蛸既可补肾壮阳，又可固精缩尿。

　　1.3.2.菟丝子丸：鹿茸、菟丝子、肉苁蓉、山药补肾阳之虚，加附子更增温肾牡阳之力;乌药以行散膀胱肾间之冷气;五味子，桑螵蛸、益智仁、煅龙牡补肾气固涩小便;鸡内金主治小便频遗，且可健脾胃消食积，补气血生化之源，有利生精种子。

　　1.4.针灸疗法

　　取穴：肾俞、关元、下器、次髂、三阴交，每次取其中2～3个穴位，留针15分钟，10日为1个疗程。上述穴位亦可采用艾受法，每次选1-2个穴位，每次灸10分钟左右。

　　1.5.气功疗法

　　参见死精子症肾阳虚证。

　　1.6.验案选粹

　　马某，山东利津县人，结婚3年不育。精液化验：精子数极少，O～20/高倍视野。性生活7～10天1次，有时腰酸怕冷，舌淡苔薄脉细沉。证属肾阳虚不育症。嘱服生精种子汤：淫羊藿、川续断各15g，黄芪30g，当归、何首乌、怀牛膝各12g，菟丝于、五味子、枸杞子、车前子、覆盆子、桑椹、陈皮各9g，水煎服。每日服1剂，连服3日停药一天。连服3个月后，诸症悉除。之后间断服药约计100余剂。一年后其妻怀孕。(引自：李广文医案)

　　1.7.辨治按语

　　因肾阳不足而不育患者，不论精子过少或死精过多，均可用生精种子汤治疗。该方治死精过多收效较快，20剂左右即可见功。而对精子过少，则治疗时问较长。因为新的精子产生过程约计3个月。精确的时间是74天加减4天。故应告诉病人耐心治疗，医家也不可因数十剂不效而更方。

　　2.肾阴虚证：

　　本证因房劳内伤，久病及肾，或温热病后期热极伤阴而致肾阴亏损，进而导致相火妄动。

　　2.1.论治法则

　　滋阴补肾，生精种子。

　　2.2.方剂选要

　　2.2.1.首选方剂：知柏地黄汤加丹参、连翘、生甘草。方中知母清热泻火，滋阴润燥;黄柏泻肾火，清下焦湿热;熟地黄滋阴补肾，填精益髓而生血;山茱萸补肝肾，收敛精气;山药健脾兼可固精;牡丹皮泻肝火;泽泻泻肾火;茯苓渗脾湿;加丹参活血祛瘵t连翘、甘草清热泻火即为液化汤。用于临床，对因相火妄动，性欲亢进，死精过多，精液不液化等引起的男子不育症有救。

　　2.2.2.备用方剂：加昧滋阴丸。该方是知柏地黄丸加五味子、麦冬而成。知柏地黄丸清热滋阴泻火，加麦冬增强养阴生津澜燥清热之力;配五味子可滋肾水养肾阴，且能涩精生津。

　　2.3.中成药选介

　　2.3.1.滋阴种子丸：方中知母，黄柏清热泻火;生地黄、熟地黄、桑椹、何酋乌、枸杞子、菟丝子滋肾阴养精血;五味予，于山药生津固精;天冬、麦冬滋阴生津润燥;川牛膝活血通络。引药下行;黄精益气养阴;臼茯苓、柏子仁葬血安神。诸药共奏清热泻火、滋阴填精之效，故治阴虚不育有良效。

　　2.3.2.大补阴丸：该方知母、黄柏滋阴泻火;熟地黄滋阴补肾，填精生血;配天冬以增强清热滋阴润燥之力。四药配合精炼，滋阴泻火之功甚强，治疗因相火妄动、纵欲无度而精少不育者甚效。

　　2.4.针灸疗法

　　取穴：肾俞、膀胱俞、三阴交。手法：中强刺激，隔日1次，10日为1个疗程。刺关元时针尖向下，使针感传到外生殖器。

　　2.5.验案选粹

　　沈某，31岁，结婚4年未育，3月11日就诊。自述性欲较强，性生活每周3次，腰酸膝软，有时烦热，口干，便秘，溲赤，舌红，脉细数。精液24小时不液化。证属肾阴虚证。处方：知母，黄柏、牡丹皮、泽泻，生地黄、熟地黄、山茱萸、茯苓各9g，丹参18g，连翘12g，生甘草6g，水煎服。上方服20多剂。精液30分钟液化，症状即显减轻。6月21日爱人停经2个多月，子宫2个月孕状，诊断早孕。11个月后分娩一女。(引自：李广文医案)

　　2.6.辨治按语

　　肾阴虚损证治疗所用诸方中多有知母、黄柏，以泻肾火。但因知母、黄柏有降低性神经兴奋性的作用，用量过大可致阳痿。为避免性欲减退太过，方中可加入淫羊藿12～15g，因淫羊藿能增强性欲，且能使精液增多，不会因助阳生热而致精液不液化。

　　3.脾肾阳虚证：

　　本证为脾阳虚肾阳虚的复合证候。多由脾病及肾，也宥由肾病及脾者。

　　3.1.论治法则：

　　温补脾肾，生精种子。

　　3.2.方剂选要

　　3.2.1.首选方剂：脾肾双补丸。方中党参、砂仁、肉豆蔻、炒山药、陈皮健脾和中;菟丝子、巴戟天、补骨脂温补肾阳，莲子补脾益肾固精，山茱萸补肾涩精缩尿;五味子涩精止泻。本方脾肾双补，对因脾肾阳虚而不育有效。

　　3.2.2.备用方剂：理中汤加附子、肉桂。方中干姜温中散寒，为恢复脾阳之主药;辅人参补气健脾，振奋脾胃功能;佐白术健脾燥湿;使以甘草调和诸药而兼补脾和中。加附子、肉桂更增强温中壮阳之力。附子功能峻补下焦之元用，肉桂辛甘太热人肝肾二经，能补火助阳温通经脉，上方再加淫羊藿补肾壮阳而生精，精生则能种子。

　　3.3.中成药选介

　　3.3.1.附子理中丸：本方比桂附理中丸少肉桂。

　　3.3.2.福幼理中丸;方中肉桂、补骨脂补肾火壮元阳;熟地黄、枸杞子补肾阴，使阴生阳长;山茱萸补肾涩精;人参、白术以补气;当归、芍药以养血;干姜温中散寒;酸枣仁养心安神，敛汗固虚。对脾肾阳虚而兼见自汗者尤宜。

　　3.4.针灸疗法

　　取穴：足三里、肾俞、命门、关元、中极、气海，每次除足三里外再取其中1～2个穴位，均用补法，留针5～10分钟，7天为1个疗程。

　　3.5.验案选粹

　　公某，30岁，结婚4年未育。自述性欲要求不强，性生活lO～15天一次，射精后大汗淋漓，气喘。食欲欠佳，怕冷，稍食凉食则大便溏稀。精液化验数次，精于诗数3000万～4000万/m1，成活率40%～50%，舌淡，苔薄白，脉细弱。证属脾肾阳虚。治宜健脾补肾，方用脾肾双补丸加减：党参.黄芪各30g，炒山药、炒白术各15g，菟丝子、肉豆蔻、巴戟天、补骨脂、莲子、山茱萸、陈皮、五味子各9g，炙甘草6g，水煎服。2个月内共服药36剂，自觉食欲大增，性欲增强，未再服药。5个月后其妻怀孕，后剖宫产一女孩。(引自：李广文医案)

　　3.6.辩治按语

　　脾肾阳虚证，以脾虚而导致肾虚者为多，后天气血生化之源不足不能养先天故也，治宜健脾为主，补肾为辅。先因肾虚导致脾虚者较少，多因性欲低下或阳痿早泄，精神不振，优思而伤脾，治宜温肾为主，扶脾为辅，肾阳不虚，脾亦随之健运。

　　4.气血两虚证：

　　4.1.论治法则

　　补气养血，益肾育麟。

　　4.2.方剂选要

　　4.2.1.首选方剂：毓麟珠。方中四君补气;四物养血;菟丝子，怀山药、枸杞予、胡桃肉、巴戟天、鹿角胶、鹿角霜、杜仲、山茱萸、川花椒补肾生精，怀麟种子。

　　4.2.2.备用方剂：十全大补汤加淫羊藿。方中四君补气，四物养血，加黄芪以增强补气之功，添肉桂助阳以温化，使气血更易生发;淫羊藿补肾壮阳，生精种子。

　　4.3.中成药选要

　　4.3.1.十全大补丸：方义分析同十全大补汤。

　　4.3.2.卫生培元丸：方中党参、白术、黄芪、茯苓、甘草以补气;川芎、地黄、当归、白芍以养血;砂仁、陈皮健脾益气血生化之源;杜仲、枸杞子、鹿茸补肾生精;酸枣仁、远志养心安神。

　　4.3.3.补气养血九：方中人参、黄芪、白术.茯苓、陈皮、甘草、大枣健脾补气;熟地黄、当归、白芍养血;肉桂助阳;干姜温中;远志、五味子宁心安神。

　　4.3.4.党参养营丸;本方是十全大补丸去川芎加远志、五味子、陈皮等组成，在补益气血方面与十全大补丸相同。但由于五味子、远志功能安神、治失眠。所以用于不育症气血两虚兼心悸失眠者为适宜。

　　4.4.针灸疗法

　　取穴：足三里、天枢、中脘。方法：每次取足三里，隔日分别配天枢，中脘，10日为1个疗程。体质过于虚弱者，用灸法为宜。

　　4.5.验案选粹

　　韩某，结婚3年不育。自述身体虚弱，体力差，活动后气喘，易出汗，常感冒，性生活10天1次。形体消瘦，面色萎黄。精液化验：精液1ml，精于2000万/ml，成活率50%。证属气血两虚。治宜补气养血。佐以补肾填精。方用毓麟珠加减：党参、黄芪各30g，怀山药、当归、杜仲、川续断各12g，自术、茯苓、白芍、菟丝子、枸杞子、胡桃肉、山茱萸各9g，川芎、鹿角霜、鹿角胶、炙甘草各6g，川花椒l.5g。水煎服。上方服20剂后自觉体力增强，食欲好。之后断续服药，11月份爱人怀孕已2个月。复查精液，精液量3ml，精子数6500万/m1，成活率65%。其妻于来年生一女孩。(引自：李广文医案)

　　4.6.辨治按语 毓麟珠同名方有二：一为女用方(《景岳全书》)，即八珍汤加鹿角霜、菟丝子、杜仲、川花椒;一为男用方(《秘本种子金丹》)，即上方加淮山药、鹿角胶、枸杞子、巴戟天、胡桃肉。后者少为人知。在男子服用本方时，可让女方每月从月经第7天开始服景岳毓麟珠6剂，每日1剂，以增强生育能力。服药期问禁欲养精。待“真机”“的候”之时，两情欢畅，百脉齐到，交而孕，孕而育，育而生子，坚壮强寿。

　　5.肝郁血瘀证：

　　5.1.论治法则

　　疏肝理气，活血通络。

　　5.2.方剂选要

　　5.2.1.首选方剂：开郁种玉汤加柴胡、桃仁。方中香附、柴胡疏肝理气解郁;当归、白芍养血柔肝;牡丹皮凉血化瘀;桃仁破瘀血而止痛;白术、茯苓益气健脾;花粉清热生津，以防肝郁化热。睾丸及附睾有结节者加橘核、王不留行以通络散结。

　　5.2.2.备用方剂：柴胡疏肝散加当归、桃仁。方中柴胡疏肝解郁;香附、川芎行气止痛;当归、芍药养血柔肝，枳壳醒脾理气;桃仁活血散瘀;甘草缓急止痛。

　　5.3.中成药选介

　　5.3.1.丹栀道遥散：本方是逍遥散加牡丹皮、栀子而成。柴胡疏肝解郁;当归、白芍养血和营以柔肝;茯苓、白术、甘草、煨姜健脾和中;薄荷协同柴胡调达肝气;牡丹皮、栀于清热泻火，以防肝郁化热。

　　5.3.2.济生橘核丸：本方用橘核为主药，能入肝经，消肿止痛;配海藻、昆布、海带均能软坚化痰散结;木香、川楝子疏肝行气止痛;枳实、厚朴行气破滞;桃仁、延胡索活血消肿止痛;又配木香增加通行功效，故对睾丸有结节，肿痛者最为适宜。

　　5.4.针灸疗法

　　取穴：维胞、府舍、关元、三阴交、太冲。方法：每次选2～3穴，隔日1次，10次为1个疗程。

　　5.5.验案选粹

　　焦某，结婚3年未育。睾丸胀痛，烦躁易怒。在外院检查附睾有结节，轻度精索静脉曲张。精液化验：精子6000万/m1，死精子80%，舌质暗，脉弦。证属肝郁血瘀。治宜疏肝理气，活血祛瘀。方用开郁种玉汤合济生橘核丸加减：香附、柴胡、牡丹皮、桃仁，天花粉、白术、秩苓、橘核、木香、川楝子、荔枝核、延胡索、赤芍、白芍各9g，当归、海藻各12g，水煎服。上方服12剂睾丸疼痛消失，服20剂后结节变软变小。精液化验：精子6000万/ml。成活率60%。上方共服60剂停药，后来信说爱人已怀孕3个月。(引自：李广文医案)

　　5.6.辨治按语 本证无器质性病变者，一般容易治愈。睾丸疼痛者多数服10剂左右疼痛即消失。若附睾结节由结核引起者，结节不易消失。精索静脉曲张者疗效欠佳。

　　6.肝经湿热证：

　　6.1.论治法则

　　疏利肝胆，清泄湿热。

　　6.2.方剂选要

　　6.2.1.首选方剂：龙胆泻肝汤。本方以龙胆草泻肝胆实火，除下焦湿热为主;黄芩、栀子泻火清热，协龙胆草益增其泻火之力为辅;木通、泽泻、车前清热利湿，使下焦湿热由小便而出，当归，生地黄养血益阴以和肝，使泻火之药不致蕾寒伤阴，俱以为佐;肝喜条达，火邪内郁而肝气不疏.故用柴胡疏畅肝胆之气，甘草调诸药，缓急调中，皆为之使。

　　6.2.2.备用方剂：当归龙荟丸作汤剂。当归龙茎丸是以黄连解毒汤为基础，更加大黄、芦荟、青黛等而成，方中龙胆草泻肝胆实火;栀子协助龙胆草清热，更增其清热泻火之功;黄芩、黄连、黄柏清三焦之热;大黄、芦荟、青黛通便泻火，使邪热从大便而出;当归，生地黄补血养肝.以防泻肝之品祛病而伤肝;为防肝术克脾土，故用木香行气醒脾;配麝香一味活血消肿.通经达络。

　　6.3.中成药选要

　　6.3.1.龙胆泻肝丸;

　　6.3.2.当归龙荟丸。

　　6.4.验案选粹

　　刘某27岁，结婚2年多未育。自述因工作关系每日饮酒吸烟，婚后第1年性生活过频，近半年时常睾丸疼痛，射精痛，曾出现肉眼血精。经注射抗生素后消失。但性欲较前减退，盼子心切，烦躁易怒，有时胸胁胀痛，小便赤，大便干。精液化验：24小时不液化，死精子占60%，畸形25%。证属肝经湿热证。龙胆泻肝汤加减：龙胆草、木通、炙甘草各6g，柴胡、栀子、黄芩、泽泻、车前草、天花粉、当归、赤芍、白芍各9g，生地黄15g，水煎服。上方服20剂后诸证悉睬，爱人怀孕，自然流产。之后未再服药，接连再孕，于一年后足月产一女孩。(引自：李广文医案)

　　6.5.辨治按语 肝经湿热证与饮酒吸烟有密切关系，故治疗期间应忌烟酒。尤其烈性酒必须严格禁戒，以防辛温燥热之性重伤肝脾。

　　7.痰湿内蕴证：

　　7.1.论治法则

　　燥湿化痰。

　　7.2.方剂选要

　　7.2.1.首选方剂：苍附导痰丸作煎剂。方中苍术燥湿健脾;香附、枳壳理气行滞;半夏、陈皮化痰燥湿，和胃健脾;南星燥湿化痰;生姜温中和胃。全方燥湿健脾，行气消痰。

　　7.2.2.备用方剂：实脾饮。本方专为脾气虚弱，痰湿过盛而设。方中白术、甘草、生姜、大枣健脾和中，干姜、附子，草豆蔻温脾健运;均为实脾治本而设。大腹皮、获苓、木瓜利湿行水;厚朴、木香理气宽中，气行则有助于利湿。

　　7.3.中成药选介

　　7.3.1健脾除湿丸：方中白术健脾利湿，泽泻、茯苓皮、土获苓利湿健脾;胡桃强腰补肾而利水。

　　7.3.2.香砂胃苓丸：方中术香、砂仁、白术、陈皮健脾利湿;苍术燥湿化痰;厚朴行气化湿;茯苓、泽泻利湿健脾;肉桂温阳化气，以助利水;甘草调和诸药。

　　7.4.验案选粹

　　张某，29岁，结婚3年未育。自述近3年体重增加而食量减少，动则气喘心悸，性欲减退。精液化验3次，精子计数3000万～4000万/ml，成活率50%～60%。形体肥胖。面色虚浮。舌淡苔白，脉细。证属痰湿内蕴。治宜燥湿化痰。苍术、白术、香附、木香、陈皮、枳壳、南星、姜半夏，茯苓、干萎、菟丝子各9g，淫羊藿、川续断各15g，水煎服。上方每日服l剂，连服3日停药l天。茹加甲状腺片每日服1片。4个月后爱人怀孕，后足月生一男孩。(引自;李广文医案)

　　7.5.辨治按语

　　痰湿内蕴之证，多见于形体肥胖之人。肥胖分内源性肥胖和外源性肥胖。外源性肥胖并不一定影响生育。内源性肥胖因内分泌失调引起，多影响生育。故除按辨证施治外，尚应进一步做内分泌系统检查，为提高疗效必要时可中西医结合治疗。性不育症。因此，除男方应进行系统检查外，还应分清是生理性不育还是病理性不育，前者多指性生活过频或过稀而言，后者是指由各种疾病所引起的不育(尤其是全身性疾病)。生理性不育往往不需要服药，通过性生活指导即能受孕。再次，应分清是器质性不育还是功能性不育。生殖器官的发育异常，通过查体一般即可明确。睾丸实质的病变则应进行睾丸活检才能确诊。器质性不育除炎症外，少数难以治愈，而功能性不育则多可获愈。精液化验是男子不育必不可少的检查方法，以此确诊各种精液异常所致的不育症。