1.诊断步骤:
1.1.病史采集要点
1.1.1.起病情况:与其他头痛相同。
1.1.2.主要临床表现
急性缺血性脑血管病
短暂性脑缺血发作:为突然发作的局灶性神经功能障碍,多在数分钟或数小时内完全恢复,通常不遗留任何神经系统阳性体征。颈动脉系统TIA,通常突然出现肢体感觉、运动异常,偶有语言障碍、眼前发黑、头晕等症状,发作时可伴有额颞区的头痛。椎-基底动脉系统TIA,通常会突然发生阵发性黑矇或偏盲、眩晕、共济失调、复视和吞咽困难。较多出现枕区、颈项部疼痛。较少伴有恶心及呕吐。
脑梗死:脑梗死是由于脑缺血而引起的脑组织坏死。依据脑血管严重狭窄或闭塞的程度及侧支循环建立情况,可分为完全性脑卒中及可逆性神经功能障碍。其症状及体征各异,可表现为口角歪斜、偏瘫、偏盲、失语及感觉障碍,病程中头痛发生率并不高,亦无特异性。
烟雾病:因原发性颈内动脉或椎-基底动脉末端狭窄、闭塞及颅底出现异常血管扩张网所致的出血性或缺血性脑疾病为烟雾病。儿童患者主要表现为脑缺血症状如短暂性脑缺血发作,缺血性脑卒中和脑血管性痴呆等,在病程中可表现反复头痛。成人多表现为出血性症状,可表现为反复头痛,肢体运动及感觉障碍,若为出血性,通常破入脑室,可产生昏迷等严重后果。
颅内血肿
高血压脑出血是神经内外科常见的疾患之一。患者多有明确的高血压病史,平索可有头痛、头晕等症状,尤其是情绪激动,精神紧张,劳累时更加明显,亦常为出血的主要诱因。
高血压性脑出血的病情严重程度,主要取决于出血量、出血部位。幕上出血以基底节区壳核为最常见的出血部位。幕下出血以脑桥及小脑为常见部位,通常病情严重。死亡率高。
高血压病脑出血后。意识改变是最主要的症状,亦是病情严重程度及其足否手术治疗最重要的判定指标。发病时病情凶险,进展迅猛,短时内进入深昏迷,出现脑疝等。
脑血管畸形
小的动静脉畸形常无症状,甚至大的动静脉畸形亦无症状。绝大多数患者存在长期顽固性头痛,长期癫痫发作,在明确原因的反复检查中才被发现。
出血是最常见的症状,占52%~77%,通常发生在正常活动时。头痛多数为出血的结果。仅44.3%的患者在出血前即有持续性的、反复发作性头痛,往往是顽固性头痛。头痛与动静脉畸形部位的吻合程度极低,故定位意义不大。癫痫可在颅内出血时发作,亦可单独发作,占15%~47%。局灶性神经功能缺失症状,视血管畸形部位、血肿压迫、脑血流循环障碍及脑萎缩区域而定。
颅内动脉瘤
小而未破的动脉瘤常无症状。颅内动脉瘤的症状主要分为:出血症状,局灶症状及缺血症状。头痛是病程中最常见的症状。Hunt及Hess将颅内动脉瘤分为5级。其中l级患者可表现为轻微头痛及轻度强直。2级可表现出中至重度头痛,颈强直。3级以上者发生严重意识障碍。可出现去大脑僵直。
动脉瘤破裂前的头痛,可能与血压的波动、血管壁的张力增加有关;出血后与广泛的蛛网膜下腔出血有关;继发的血管痉挛和脑缺血同样使头痛症状加重及持续更长时间。
细菌性动脉瘤:见概述。
1.1.3.既往病史:无特殊。
1.2.体格检查要点:注意有无神经系统阳性定位体征。
1.3.进一步检查项目:头颅CT、MRI、MRA、TCD等。
2.诊断对策:
2.1.诊断要点:见上述临床表现。
2.2.鉴别诊断要点:诊断明确,无需鉴别。
2.3.临床类型:根据病因分型可分为:
2.3.1.缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作引起的头痛。
2.3.2.非外伤性颅内血肿引起的头痛。
2.3.3.非破裂的脑血管畸形引起的头痛。
2.3.4.颅内动脉瘤引起的头痛。
2.3.5.颤动脉或椎动脉痛。
2.3.6.颅内静脉血栓引起的头痛。
2.3.7.其他颅脑和颈部血管疾病引起的头痛。
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