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产科播散性血管内凝血的诊断

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　　产科播散性血管内凝血的检查：

　　1.实验室检查：

　　1.1.血小板计数血小板计数迅速下降至<100×109/L，病情加重随之下降可达50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的简便方法，血小板计数<150×109/L为血小板计数少，不能除外DIC。

　　1.2.血纤维蛋白原测定 DIC的过程，是血浆维蛋白原经内外促凝物质的作用转变为纤维蛋白，血液不断发生凝固，同时已形成的纤维蛋白，因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要显示为血纤维蛋白原过少症(hypofibrinogenimia)，一般低于1.6g/L;重症可低于1g/L。

　　1.3.凝血酶原时间测定为外源性凝血系统初筛试验，由于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，从而使纤维蛋白溶酶活性增强FDP增多。故凝血酶原时间延长。正常为13s，如延长3s以上则为异常。

　　1.4.优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis test) 此试验是除去血纤维蛋白系统的溶解物质，了解纤维蛋白溶解活性的。正常值2～4h，纤溶亢进时则<120min。

　　1.5.血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine paracoagulatin test，3P试验) 正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少，3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多，硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)可使之分解，单体复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块而成胶冻状，此过程称之为副凝固现象，3P试验为阳性。但当纤溶亢进时，纤溶酶作用增强，纤维蛋白被降解为D、E碎片时，则3P试验为阴性。故3P试验可预测DIC不同阶段。

　　1.6.纤维蛋白降解产物(FDP) 在消耗性低凝血期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物产生过多，正常40～80μg/ml，DIC>40～80μg/ml。

　　1.7.全血凝块试验若无纤维蛋白原检查条件，可参照全血凝块试管法：取患者血2～5ml放于小试管中，将其置于倾斜位，观察血凝固的时间。血凝固的标准是血凝块经摇动亦不松散，从而推测血纤维蛋白原含量(表1)。

　　1.8.纤维蛋白溶解试验将正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30～40min。正常人血凝块破碎，表示患者纤溶活性亢进。

　　2.其他辅助检查：

　　2.1.纤维蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来，可作为凝血亢进的早期指标。放免法测定，正常人FDA含量<9g/L，DIC早期升高达10～100倍，FPB<2，DIC增高。FPB β15～42，41～42肽段是纤溶亢进灵敏指标。

　　2.2.D-二聚体是胶联蛋白在纤溶酶作用下，所产生的一种特异性纤维蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表现纤溶酶的活化，故可作为高凝状态和纤溶亢进的分子指标之一。现用酶联免疫吸附试验假阳性明显降低。Bick等研究显示D-二聚体试验敏感性94%，特异性80%，在诊断预测DIC时阳性预测值100%。

　　2.3.抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)是机体内最重要的凝血酶抑制剂，由于持续凝血和活化的中性粒细胞所释放弹性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的减少。故AT-Ⅲ减少可诊断DIC。并可作抗凝血疗效的指标。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.重症病毒性肝炎重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、肝脏损害、神志意识改变、凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症，在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。

　　3.2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 本病临床及实验室检查与DIC有诸多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化、代谢产物增多等。其鉴别要点，见表4。

　　3.3.原发性纤溶亢进本病极为罕见，可表现为出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别。其鉴别要点有：①微循环衰竭及栓塞表现甚少见;②除纤维蛋白原极度低下外，其他凝血因子减少不明显;③血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加;④D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性;⑤除FPA外，其他凝血因子激活分子标记物如TAT、F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。

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