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肝外伤的诊断

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　　(一)肝外伤的诊断要点

　　1.病史多有右上腹、右季肋部、右下胸部火器伤或撞击伤病史。应详细了解受伤史，注意询问受伤时间、受伤地点、致伤条件、暴力大小、方向、部位及受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理等。

　　2.肝损伤的体征

　　(1)休克：肝外伤一般都有休克的体征，表现为面色苍白、血压不稳或血压下降、脉搏细速、大汗淋漓、四肢厥冷、尿量减少等。严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。

　　(2)腹膜刺激征：腹腔内出血所致一般较轻，而肝脏损伤时肝内较大的胆管破裂或肝脏碎裂伤时所致大量胆汁外渗，表现为上腹部或全腹部有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，形成典型的“板状腹”征象。

　　(3)其他：肝区叩痛明显，有血肿形成时可触及肝肿大或上腹部肿块。开放性损伤在上腹部可见火器及刀刺伤的入口。闭合性损伤有时可见到表皮擦伤、腹壁软组织挫伤及腹壁淤血的局部征象。

　　(二)肝外伤的辅助检查

　　1.肝外伤的实验室检查

　　(1)血常规：轻度肝外伤时常无明显变化，中至重度肝外伤时可有血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容降低，白细胞可升高，特别是形成继发性肝脓肿时白细胞明显升高。

　　(2)肝功能：早期或轻度肝外伤时可无明显异常。

　　2.肝外伤的影像学检查

　　(1)B超：首选，是一种迅速、简便、经济、无创、可多次重复检查、准确率高的检查手段，并且可以对病人进行床旁检查。能显示肝脏表层完整性的破坏、肝内血肿范围、肝裂伤度、大小、数目、腹腔内有无液体及其量。可帮助判断有无损伤及程度。对非手术治疗病人实行动态监测具有十分重要的意义。

　　(2) CT：对于闭合性肝外伤，是最有价值的诊断方法。对病人全身情况较好、病情允许搬动伤员者，诊断有无肝外伤或肝外伤分级甚至指导治疗均有帮助，可以确定肝脏是否损伤、损伤的类型及其程度、估计腹腔内的出血量，可以作为非手术及手术治疗的参考，准确性可达90%以上。但因CT检查较费时，而且离急诊室常有较远距离，如病人全身情况不稳定、失血量大、休克、病情危急，不宜搬动伤员做此项检查，以免加重病情。

　　(3) ERCP：此法是将十二指肠镜送至十二指肠降段，经过十二指肠乳头插入导管，注入造影剂，以显示胆道和胰管的方法。此法可清晰地显示胆道和胰管以排除胆道损伤。

　　3.肝外伤的特殊检查

　　(1)诊断性腹腔穿刺和灌洗：最常用，是诊断腹腔内脏器损伤及出血的灵敏而可靠的方法。具有简单、快捷、安全、准确率高的优点，且可在局部麻醉下进行，适用于各种不同的场所，肝外伤时阳性率高达95%以上。取右下腹穿刺，如抽吸出血性液体，说明有外伤性破裂内出血，有时为提高检出的阳性率，可在腹部四个象限分别穿刺。另外，使用输液的套管针穿刺，留置套管并帮病人转动体位，也可增加穿刺诊断的阳性率。当抽出不凝固的血液时，诊断即可确定。但无器官特异性，且敏感性太高，不能提供有关脏器损伤的详情，对腹膜后脏器或膈肌损伤无法诊断。在诊断有困难时，可用腹膜腔灌洗。此法是在放置灌洗管后，向腹膜腔内注入1000ml的生理盐水，留置10分钟后，收集流出液做检查，若发现：①红细胞>100000个/ml;②白细胞> 500个/ml;③淀粉酶升高;④有胆汁或细菌，便可以认为腹腔内有损伤的证据。腹腔灌洗法非常灵敏，它可以发现腹腔内的轻微损伤和少量出血。

　　(2)腹腔镜探查：近年来，随着腔镜技术的飞速发展，腹腔镜检查在腹部闭合性损伤诊断中的作用也日益体现出来，此法可以准确诊断，了解出血部位及腹腔内是否有活动性出血，且可对伤情较轻的裂伤进行处理并清理引流腹腔积血，避免不必要的剖腹手术，诊断价值明显高于腹腔穿刺和灌洗、CT扫描等方法。其适应证为单纯闭合性腹外伤尚无明显休克征象者，或开放性腹部损伤但腹部伤口较小者，或腹腔内穿刺抽出不凝血但病人一般情况稳定、不能确定是否需要剖腹探查者，或高度怀疑为肝脾损伤者。禁忌证：肝外伤病人一般情况差，伴有严重的复合伤或开放性损伤，已有明显的休克征象需急救者。

　　肝外伤的鉴别诊断：

　　应注意与脾破裂、大血管破裂以及空腔脏器破裂等鉴别。另外，有肝硬化或肝癌的病人轻度外伤即可能引起肝破裂。

　　1.脾破裂多有左侧胸腹部的外伤史，临床表现与肝破裂较为相似，但当肝破裂合并有胆管损伤时可致胆汁性腹膜炎，腹痛一般较剧烈，呈全腹持续性疼痛，且腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张的征象也较明显，而脾破裂腹痛及腹膜刺激征都较轻，腹部X线片示胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿所致)，提示为脾破裂。另外，通过B超或CT即可明确脾破裂的位置，可资鉴别。

　　2.肝周腹水肝包膜下血肿行CT检查时形成的新月形或半月形的低密度或等密度区，需与腹水围绕肝周围鉴别。通过外伤病史及密度测量不难鉴别。

　　3.病理性肝破裂常见于肝硬化或肝癌的病人，多为青壮年，有肝炎病史，轻微的打击即可造成肝破裂，伤后局部症状明显，肿块迅速增大，通过B超及CT等影像学检查或实验室检查可发现肝硬化或肝癌的特征性改变而不难鉴别。

　　4.腹腔内空腔脏器破裂如胃、十二指肠的破裂，由于胃酸、胆汁和胰液有很强的化学刺激性，伤后立即出现剧痛和腹膜刺激征，查体见肝浊音界消失，腹部X线摄片示膈下新月形阴影，胃管引流出血性液，且诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣，可资鉴别。

　　5.大血管破裂较常见的为外伤后腹主动脉破裂出血，其出血量大，迅速出现休克征象，死亡率极高。

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