肝外伤 （肝外伤）

　　肝外伤的治疗：

　　肝外伤的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。

　　1.非手术治疗肝外伤 临床资料显示，部分肝外伤病人可采用非手术方法治愈，这是因为人们对肝外伤的自然转归有了更深入的了解。随着现代医学的发展，现代医疗检查设备(B超、CT、MRI等)的应用，高质量的CT、B超等检查设备能较准确地判断肝损伤的部位及腹腔积血量，以及腹腔内其他脏器的损伤情况。临床医师经验不断丰富，综合处理的手段和监测能力不断加强。相当一部分肝外伤病人采用非手术治疗而痊愈，减少了病人的痛苦，节约了医疗费用，故在临床观察、B超及CT检查监测的基础上，近年来，国内外的许多文献有选择地应用非手术治疗闭合性肝外伤。

　　(1)非手术治疗肝外伤指征

　　1)单纯性肝裂伤，或肝内血肿，或伤情较轻，属Ⅰ~Ⅲ级肝损伤，无活动性出血，血肿不进行性扩大者。

　　2)无腹腔内其他脏器损伤而需手术探查者。

　　3)病人血流动力学稳定，无明显的腹膜炎体征。

　　4)病人神志清楚，在观察中反复多次检查都合作者。

　　5)腹腔积血<250~500ml，少量输血(<200ml)就能纠正血流动力学的改变。

　　6)观察过程中CT扫描证实已好转或已稳定。

　　7)具备重症监护的条件及高素质CT或B超专业人员，若病情发生变化能及时转手术治疗。

　　(2)肝外伤的注意事项：由于肝外伤病情的复杂性，在非手术治疗期间，要严密动态观察病情变化。

　　1)严密观察生命体征和腹部情况。观察是否合并腹腔内其他脏器损伤，防止漏诊消化道穿孔，必要时要做多次B超及CT检查以明确腹腔内积血、渗漏胆汁及肝脏的愈合情况。

　　2)监测血流动力学的变化。检验包括血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等。

　　3)用B超对肝损伤进行动态监测。

　　4)肝外伤做好术前准备，随时中转手术。如发现病人有腹痛进行性加重，持续的血流动力学不稳定，血压下降，腹胀、腹膜炎体征逐渐加重时，要及时行B超或CT检查，如果腹腔出血量持续增加，化验红细胞计数、血红蛋白含量及血细胞比容进行性下降，或发现合并其他脏器较严重的损伤，必须及时转手术治疗。

　　(3)肝外伤的治疗措施

　　1)严密观察伤情变化及生命体征：入院48小时内每小时测1次血压和脉搏，而后改每2~4小时测1次。每2~3天测血红蛋白、血细胞比容、白细胞总数及分类。经常检查腹部体征，动作要轻柔。

　　2)建立通畅的静脉通道，纠正水、电解质紊乱，酌情输血，有休克者积极抗休克治疗，应用止血药物，促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。

　　3)禁食，静脉营养支持，必要时胃肠减压，以促进胃肠功能恢复，使腹腔内积血易于吸收。72小时后若伤情稳定，可开始进食。

　　4)选择适当的抗生素预防感染，以胆汁可能存在的细菌为依据。

　　5)绝对卧床休息2周以上;吸氧，适当的镇静、止痛。

　　6) 72小时内每日复查CT或床边B超，以后每5~7天复查1次，观察肝脏创伤愈合及腹腔积血吸收情况。

　　7)出院后3个月内限制剧烈活动，半年内避免重体力劳动。

　　非手术治疗需要维持血流动力学的稳定。输血量与失血量有关，如输血不能使血流动力学稳定，应立刻手术。

　　如病人没有进行性加重的腹痛，血流动力学稳定，部分病人可行选择性动脉造影，查找出出血灶后栓塞出血部位的肝动脉分支，效果较好。

　　非手术治疗肝外伤的最大危险是延迟性出血。一般认为，肝外伤延迟性出血多发生在伤后2周内，且多与腹内压突然异常增加、剧烈活动或再次外伤有关，在非手术治疗期间应绝对卧床休息2周，避免腹内压增加，3个月内避免剧烈活动，半年内避免重体力劳动。如果发生延迟性出血，应立即中转手术治疗，不再适宜采取非手术治疗的方法。如出院后发生再出血，应立即收住院观察治疗。

　　如住院期间出现渐进性出血，但血流动力学稳定，可继续非手术治疗，如血流动力学不稳定或突发大出血，应迅速手术治疗。

　　选择非手术治疗时，要注意避免漏诊其他脏器的损伤，如肠破裂、胰腺裂伤、十二指肠损伤，以及合并胸部联合伤等，否则可造成严重的后果，危及病人的生命。因此，选择非手术治疗要严格掌握适应证，不要盲目从一，要随时调整治疗方案。

　　2.手术治疗 手术是治疗严重肝外伤最重要且有效的方法。

　　(1)适应证：当肝外伤病人有明显的腹腔内出血，血流动力学不够稳定，疑有腹腔内脏器合并伤，多量腹腔内积血、积液者，应在积极抗休克的同时行剖腹探查术。

　　(2)手术治疗原则：彻底清创，有效止血，阻止胆漏，清除坏死肝组织，通畅引流以及处理合并伤。

　　(3)手术探查

　　1)切口：闭合性钝挫伤，明确受伤部位为右上腹或右胸部撞击，术前疑为肝破裂为主可做右腹部切口，可采用右肋缘下切口，切口宜大，暴露充分，便于手术操作;火器伤或车祸伤，术前不能排除多脏器伤，一般选用上腹正中切口，此类切口可根据术中需要向上、向下延伸，或可延伸至第七肋间成胸腹联合切口。

　　2)止血：不能控制出血是肝外伤病人早期死亡的主要原因，据估计，在伤后24小时死亡的病人，60%~80%是死于出血，因此，肝外伤处理的根本问题就是出血和如何控制出血。

　　开腹后边抽吸腹腔内的积血边注意出血来源，凝血块较集中处往往为出血部位。明确出血部位后，可根据具体情况选用以下几种止血方法。

　　A.肝门阻断法：若见创面出血多，速度快，可用指压法阻断肝门，一般术者左手拇指、食指自小网膜孔分别压住肝蒂即可止血，但此法不能持久，且妨碍术者进行手术操作;再换用准备好的乳胶管自小网膜孔穿入，分开肝胃韧带后传出，以血管钳钳夹乳胶管可暂时阻断肝动脉、门静脉血流而达到止血的目的，此时，即可进行肝创面的清创，阻断肝血流以20分钟为限，以免造成肝脏的缺血性损伤，故每隔20分钟松开止血乳胶管一次。若行肝门阻断后仍有大量出血，从肝破裂处涌出，提示肝破裂可能累及肝静脉主干或下腔静脉，是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤，其出血量大、迅速，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%。直接修补静脉破裂口因术野出血多，且显露不佳而十分困难，通常需将切口延至胸部以改善显露，并将一带有气囊的硅胶管经肾静脉下方、下腔静脉前壁小切口植入下腔静脉内，气囊插至膈肌上方时，即向气囊注水，同时在肾静脉上方用纱带缚住下腔静脉，以建立暂时性静脉血流内转流，这样可大大减少肝静脉破裂处的出血，且此时较易看清楚肝静脉或下腔静脉损伤范围，有利于肝静脉或下腔静脉裂口的修补。

　　B.纱布填塞法：适用于严重肝外伤、肝双叶广泛的碎裂伤，出血难以控制、广泛扩展的肝包膜下血肿、已有休克，在无大量输血条件，无肝切除技术，病人情况较差不能耐受较大手术时，可用此法暂时止血，待情况稳定后再做进一步的处理。此外，若肝门阻断法止血效果不佳，疑为肝静脉或下腔静脉损伤时，应迅速用纱布卷肝后填塞止血。创面以明胶海绵、淀粉海绵或止血纱布垫压数块，纱布尾端经腹壁切口或另做腹壁戳孔引出，原切口缝合。手术后第3~5日起，每日抽出纱条一段，7~10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非不得已，应避免采用。

　　C.局部止血法：结扎肝裂伤创缘内小动脉、门静脉分支，较大的分支血管双重结扎或结扎加缝扎;对于肝创面渗血可用微纤丝胶原、胶原片、海绵纤维蛋白、止血纱布等止血。

　　D.肝动静脉结扎术：适用于创伤局部结扎不能止血或术中止血效果不佳及手术止血后继发性出血者，尤其是星芒状、中央型破裂伤及深度断裂伤、肝广泛爆炸伤、广泛扩展的肝包膜下血肿者，可行肝动脉结扎术。一般只行结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，因其止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。在严重肝外伤中，由于肝静脉损伤致大出血，为争取时间，抢救病人的生命，在不宜也无法行肝静脉修补时，可采用肝静脉结扎术。动物实验证明，结扎猪的肝静脉(累及全肝的50%)可导致局部充血，4~6个月后组织检查与正常组织无明显区别，累及全肝75%的肝静脉结扎，可导致局部纤维化，但局部仍有功能，有保留的价值，因此，肝静脉的部分结扎不至于导致完全的肝功能丧失。随着科学实验的不断深入、临床经验的不断丰富，曾经视为禁忌证的肝静脉结扎术也逐步应用，并取得了良好的效果，成为抢救严重肝外伤大出血病人的重要手段。

　　3)清创缝合术：对于裂口浅、创口整齐的肝损伤，常采用单纯缝合术。该术式简便、快捷，且能在短时间内控制出血、修复创面。大多数伤口可做间断缝合或褥式缝合。缝合的要点是经裂口底部缝合，不残留死腔，并常规放置引流。对于肝脏钝性或高速投射物伤、有肝组织粉碎、创缘不整齐、失活组织较多者，彻底的清创是手术的关键步骤。原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块，但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。有生机的肝组织的判断标准是肝创面上有鲜血渗出，清创后的肝创面应达到无失活肝组织、无渗血、无胆漏。创面渗血可用止血纱布压敷或大网膜覆盖后，用l号丝线或肠线做间断“8"字缝合或交叉垂直褥式缝合，缝合时进针要深不留残腔。

　　4)肝外伤的清创性肝切除术：清创性肝切除术是指清除外伤造成的失去活力或脱落、损毁的肝组织碎块及部分肝叶、肝段，并直接于创面上止血。清创性肝切除术适用于复杂严重的肝外伤，如刀刺伤、高速枪弹伤、腹部钝挫伤的肝部分毁损、离断，火器伤、挤压伤以及星芒状破裂伤、多发碎裂伤等都有较大范围失活的肝组织或肝碎片相连，尤其是第Ⅷ段的星状破裂常合并有肝内血肿，或在同一肝平面上有两条平行的裂伤时，中间的肝组织无生机者。若肝脏的损毁或撕脱伤局限于肝脏一叶、一段、半肝时，或肝叶、肝段的肝动脉、门静脉、胆管完全断裂时，可行肝叶切除术。施行清创性肝切除术仍具有较高的死亡率。尽管如此，清创性肝切除对治疗严重肝外伤仍不失为一种有效措施。清创性肝切除的要点为清创性肝切除术与规则性肝切除术的区别，就在于前者常跨段、跨叶切除，即肝破到哪里就切到哪里，手术简单、止血可靠，正常肝组织破坏少。在清创切除时，应注意观察创面远侧残留肝脏的颜色，如呈暗紫色，则应及时将缺血部分切除。

　　5)肝外伤的肝网片包裹术：肝脏碎裂严重而无法行修补的，采用合成网片行碎裂肝脏包裹术，即肝网片包裹术，此法能较好地达到肝修复的目的。对严重肝外伤的治疗取得了良好的效果。具体为用可吸收性聚乙二醇酸等人工合成的网织片，紧紧包裹受损伤的肝脏一叶和(或)全肝达到压迫止血目的，为近年开展治疗严重肝外伤的新技术，尤其适用于大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连者。其禁忌证为伴有主肝静脉或肝段腔静脉损伤而出血难以控制者。该方法操作较为简单，也克服了纱布填塞需再次手术的缺点。

　　6)肝外伤的引流术：所有的肝外伤经外科处理后均放置腹腔内引流，以引流渗出的血液和胆汁，这是减少肝外伤后并发症的一项重要措施。一般在肝下间隙放置烟卷引流或双套管引流，术后持续吸引双套管，以免胆漏引起胆汁性腹膜炎。

　　7)腹腔镜在肝外伤中的应用：腹腔镜是近年来兴起的一门微创技术，自1987年法国的Mouret首次将腹腔镜应用于临床以来，不断在世界各地兴起了腹腔镜的外科热潮。由于肝脏的解剖特点，使得腹腔镜技术在肝脏外科中的应用受到限制，无法施展其操作空间，故在肝脏外科中应用发展较慢。近年来，由于腹腔镜技术已广泛应用于临床，随着对肝脏外科领域的不断探索，也逐步应用于肝脏损伤。腹部闭合性外伤行腹腔镜检查可判断损伤的部位、损伤的程度，以及指导具体的治疗，国外已成为常规检查手段。对轻型肝外伤可利用腹腔镜行修补术，可减少病人的创伤，利手术后恢复。运用腹腔镜行肝动脉结扎术，可配合应用医用生物胶涂撒于肝损伤创面，减少出血，并可做腹腔积血的清洗与引流等处理。我国腹腔镜技术在肝外伤中的应用尚处于初步探索阶段，有待进一步实践、总结经验，不断提高技术水平。

　　8)肝移植：本法适于极严重肝损伤，特别是肝门撕脱、断裂而造成无法修复的致命性损伤时，采用肝移植挽救病人生命是一种唯一合理的手段。肝外伤行肝移植术多为急诊手术，往往在技术和肝源上存在问题。

　　3.肝外伤的并发症

　　(1)胆漏：肝外伤手术后胆漏发生率约5%，是常见并发症。多因手术清创时肝创面胆管未能仔细结扎或结扎线脱落，坏死的肝组织清除不完全、液化而致肝管分支破溃所致。如胆漏量不大，术中又放置有双套管引流者，虽胆汁外漏，因有双套管负压吸引不致发生胆汁性腹膜炎，随着时间的推移，漏出量越来越少，多可自愈;如漏出量大，而又未做双套管引流或引流效果不佳，往往发生胆汁性腹膜炎，重者可致休克死亡，常需要二次手术。

　　(2)胆道出血：可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。主要表现为阵发性右上腹胀痛、绞痛、呕血、便血、发热、黄疸，呈周期性胆道出血。出血原因多为中央型肝破裂或重型破裂手术时，止血、清创不彻底，缝合后留有死腔，以后出血、渗血、肝内血肿、坏死组织液化、胆汁渗漏、感染坏死。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、肝动脉结扎术，并行胆总管T管引流术。

　　(3)肝内脓肿：多因肝外伤较深，清创时小胆管未结扎或无生机组织未能彻底清除，缝合时留有残腔所致。如持续高热不退，白细胞增多，应用BUS、CT等检查定位，行穿刺引流，必要时行切开引流。

　　(4)多系统器官功能障碍综合征(MODS)：多因损伤严重、大量出血、严重休克合并感染引起，主要表现为ARF、ARDS、应激性溃疡。因此，在处理肝损伤时，及时抗休克、纠正内稳态的失衡、防治感染对预防MODS尤为重要。