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穿透性角膜移植术所致青光眼的治疗

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　　穿透性角膜移植术后青光眼的治疗除了控制眼压、阻止视神经视功能的损害外，对维持角膜植片透明和减少其他术后并发症也极其重要。因其青光眼的发生机制不同，且又伴有原来眼病变的影响，治疗常需要综合考虑。首先要针对青光眼的发生机制进行治疗，同时积极地、及时地控制眼压。目前治疗穿透性角膜移植术后青光眼的方法有药物和手术。

　　1.药物治疗：首先选择抗青光眼药物治疗，主要是抑制房水的生成。可选用β受体阻滞药、α受体激动药、碳酸酐酶抑制药等滴眼液，或联合2种、3种药物使用。拟胆碱能药可通过睫状肌收缩牵拉巩膜突和小梁网而促进房水排出，对闭角型青光眼可收缩瞳孔、牵拉虹膜避免前粘连以及开放房角。但一般不主张应用拟胆碱能药，因为有破坏血-房水屏障功能、加重眼部炎症和角膜植片免疫排斥反应的危险。拟肾上腺素药也能破坏血-房水屏障功能，且长期使用可能导致植片内皮细胞减少以及引起单孢病毒性角膜炎复发和无晶状体眼角膜移植后黄斑囊样水肿。前列腺素衍生物制剂主要通过增加葡萄膜巩膜外引流而降低眼压，需要房角开放并且能见到睫状带，但不适合有眼部活动性炎症的病例，因为可能有促发和加重炎症的不利作用。仍不能控制眼压时则联合应用全身降眼压药物如碳酸酐酶抑制药、高渗脱水药等。

　　2.手术治疗：经药物治疗失败的穿透性角膜移植术后青光眼病例应采用手术降眼压。如果球结膜没有广泛瘢痕化，首先应该考虑选择小梁切除术联合应用抗代谢药物(丝裂霉素C，5-氟脲嘧啶)，因为大多数角膜移植患眼(无晶状体眼、眼外伤、化脓性角膜溃疡等)的眼前段存在着广泛的组织病理改变。如果球结膜瘢痕广泛、严重，或眼前段组织炎症明显，则联合应用抗代谢药物的小梁切除术成功率也很低，需要施行青光眼房水引流物植入术，将房水从前房经导管引流到位于赤道部的引流盘周围来降低眼压。有压力控制阀的青光眼房水引流物(又称青光眼减压阀)手术成功率高，并发症少。文献报道其眼压控制率为71%～86%，甚至高达96%，角膜植片保持透明率为71%～88%。如果患眼已不适于青光眼减压阀手术，则只好选择睫状体破坏性手术治疗。睫状体破坏性手术有睫状体冷凝、睫状体光凝等手术方法。睫状体冷凝术简便易行，但要达到对睫状突的有效破坏作用往往难以量化，且必须穿过一些眼部组织结构(结膜、巩膜、睫状肌、血管等)，因而手术疗效的预测性较差，组织损伤大，并发症较多包括疼痛、出血、黄斑水肿、炎症反应、低眼压、眼球萎缩和角膜移植失败等。应用于穿透性角膜移植术后青光眼的睫状体光凝术主要有经巩膜的和经眼内镜的2种方式，主要优点是可选择性地破坏睫状突、对眼部组织的损伤减少，增加了术后疗效的预测性、降低了术后并发症。尤其是经眼内镜的睫状体光凝术，有报道随访2年的手术成功率为82%。

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