糖尿病合并高血压患者的选药指南

糖尿病和高血压都是临床上常见的慢性疾病，而且二者常常合并存在。糖尿病患者发生高血压的风险是非糖尿病患者的2倍，而高血压患者患糖尿病的概率也明显增加。当糖尿病与高血压合并时，患者发生心血管疾病、肾脏疾病、视网膜病变等并发症的风险会显著升高，严重影响患者的生活质量和寿命。因此，合理选择降压药物对于糖尿病合并高血压患者至关重要。

糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖会损害血管内皮细胞，导致血管壁增厚、弹性下降。高血压则会增加血管壁的压力，进一步加重血管的损伤。当二者同时存在时，血管病变会更加严重，主要危害体现在以下几个方面：

- 心血管系统：糖尿病合并高血压患者发生冠心病、心肌梗死、脑卒中等心血管事件的风险大幅增加。血管病变会导致冠状动脉狭窄、堵塞，影响心肌供血，引发冠心病；脑血管病变则可能导致脑梗死或脑出血。

- 肾脏：肾脏是人体的重要排泄器官，糖尿病和高血压会损害肾脏的微血管，导致肾小球硬化、肾功能下降，最终发展为肾衰竭。糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一。

- 眼睛：糖尿病和高血压会影响眼部的微血管，导致视网膜病变。早期可能出现视力下降、视物模糊等症状，严重时可导致失明。

- 神经系统：血管病变会影响神经的血液供应，导致神经损伤，出现肢体麻木、疼痛、感觉异常等症状。糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一，会严重影响患者的生活质量。

- 有效降压：将血压控制在目标范围内是治疗的首要目标。一般来说，糖尿病合并高血压患者的血压应控制在130/80mmHg以下。如果患者年龄较大、伴有其他并发症或存在心血管疾病高危因素，血压控制目标可适当放宽。

- 保护靶器官：选择能够保护心脏、肾脏、眼睛等靶器官的降压药物，减少并发症的发生。一些降压药物除了降低血压外，还具有改善血管内皮功能、减轻蛋白尿、延缓肾功能恶化等作用。

- 避免不良反应：某些降压药物可能会对血糖、血脂、肾功能等产生不良影响，在选择药物时应充分考虑患者的具体情况，避免使用可能加重糖尿病或其他并发症的药物。

- 联合用药：大多数糖尿病合并高血压患者需要联合使用两种或两种以上的降压药物才能将血压控制在目标范围内。联合用药可以发挥不同药物的协同作用，提高降压效果，减少不良反应的发生。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

- 作用机制：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管、降低血压。同时，ACEI还可以抑制缓激肽的降解，增加缓激肽的水平，进一步扩张血管、改善血管内皮功能。

- 代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利等。

- 适用人群：ACEI适用于大多数糖尿病合并高血压患者，尤其是伴有心力衰竭、心肌梗死、蛋白尿、肾功能不全等并发症的患者。ACEI可以降低心力衰竭的发生率和死亡率，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。

- 不良反应：ACEI的主要不良反应是干咳，发生率约为10% - 20%。其他不良反应还包括低血压、高血钾、皮疹、味觉异常等。双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠妇女等禁用ACEI。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

- 作用机制：ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥扩张血管、降低血压的作用。与ACEI相比，ARB不影响缓激肽的代谢，因此干咳的发生率较低。

- 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

- 适用人群：ARB的适用人群与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者。ARB也可以降低心力衰竭的发生率和死亡率，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。

- 不良反应：ARB的不良反应相对较少，主要包括头晕、低血压、高血钾等。双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠妇女等禁用ARB。

钙通道阻滞剂（CCB）

- 作用机制：CCB通过阻断细胞膜上的钙通道，抑制钙离子内流，从而松弛血管平滑肌、扩张血管、降低血压。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类CCB主要作用于外周血管，降压效果较强；非二氢吡啶类CCB主要作用于心脏，具有减慢心率、降低心肌耗氧量等作用。

- 代表药物：二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等；非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫䓬等。

- 适用人群：CCB适用于大多数糖尿病合并高血压患者，尤其是老年患者、单纯收缩期高血压患者。CCB对血糖、血脂无明显影响，降压效果稳定，耐受性好。

- 不良反应：二氢吡啶类CCB的主要不良反应是面部潮红、头痛、心悸、下肢水肿等；非二氢吡啶类CCB的主要不良反应是心动过缓、房室传导阻滞等。心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等患者禁用非二氢吡啶类CCB。

利尿剂

- 作用机制：利尿剂通过促进肾脏排尿，减少血容量，从而降低血压。利尿剂分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂，噻嗪类利尿剂是临床上最常用的利尿剂。

- 代表药物：氢氯噻嗪、吲达帕胺等。

- 适用人群：利尿剂适用于老年患者、单纯收缩期高血压患者、伴有心力衰竭的患者。利尿剂可以与其他降压药物联合使用，增强降压效果。

- 不良反应：噻嗪类利尿剂可能会导致血糖、血脂、血尿酸升高，低钾血症等不良反应。长期大量使用利尿剂还可能导致肾功能损害。因此，在使用利尿剂时应注意监测血糖、血脂、血尿酸和电解质水平。痛风患者、严重肾功能不全患者禁用噻嗪类利尿剂。

β受体阻滞剂

- 作用机制：β受体阻滞剂通过阻断β受体，减慢心率、降低心肌收缩力、降低心输出量，从而降低血压。同时，β受体阻滞剂还可以抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的活性，进一步降低血压。

- 代表药物：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

- 适用人群：β受体阻滞剂适用于伴有心绞痛、心肌梗死、快速性心律失常等并发症的糖尿病合并高血压患者。β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作，改善心肌梗死患者的预后。

- 不良反应：β受体阻滞剂可能会导致血糖、血脂升高，掩盖低血糖症状，加重气道痉挛等不良反应。因此，在使用β受体阻滞剂时应注意监测血糖、血脂水平，避免用于支气管哮喘、严重心动过缓、房室传导阻滞等患者。

- ACEI/ARB + CCB：ACEI/ARB和CCB联合使用可以发挥协同降压作用，同时ACEI/ARB可以减轻CCB引起的下肢水肿等不良反应。这种联合方案适用于大多数糖尿病合并高血压患者，尤其是伴有蛋白尿、肾功能不全等并发症的患者。

- ACEI/ARB + 利尿剂：ACEI/ARB和利尿剂联合使用可以增强降压效果，同时ACEI/ARB可以减少利尿剂引起的低钾血症等不良反应。这种联合方案适用于老年患者、单纯收缩期高血压患者、伴有心力衰竭的患者。

- CCB + 利尿剂：CCB和利尿剂联合使用可以发挥协同降压作用，适用于老年患者、单纯收缩期高血压患者。

- ACEI/ARB + β受体阻滞剂：ACEI/ARB和β受体阻滞剂联合使用可以用于伴有心绞痛、心肌梗死等并发症的糖尿病合并高血压患者。但需要注意的是，β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状，在使用时应密切监测血糖水平。

- 年龄：老年患者通常对降压药物的耐受性较差，容易出现低血压等不良反应。因此，在选择药物时应从小剂量开始，逐渐增加剂量。老年患者多以收缩压升高为主，CCB和利尿剂可能更适合。

- 血糖控制情况：对于血糖控制不佳的患者，应避免使用可能影响血糖代谢的药物，如噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。ACEI/ARB和CCB对血糖代谢无明显影响，是较好的选择。

- 并发症：如果患者伴有心力衰竭，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂是常用的治疗药物；如果患者伴有肾功能不全，ACEI/ARB可以延缓肾功能恶化，但在使用时应密切监测肾功能和血钾水平；如果患者伴有视网膜病变，ACEI/ARB和CCB可能更有利于保护眼睛。

- 药物不良反应：患者对不同药物的不良反应耐受性不同，在选择药物时应充分考虑患者的个体差异。如果患者使用某种药物出现不良反应，应及时更换其他药物。

- 遵医嘱服药：患者应严格按照医生的嘱咐按时、按量服药，不得自行增减药量或停药。随意更改药物剂量或停药可能会导致血压波动，增加并发症的发生风险。

- 定期监测血压：患者应定期测量血压，了解血压控制情况。一般来说，患者应每天测量血压1 - 2次，并记录血压值。如果血压波动较大或出现头晕、头痛等不适症状，应及时就医。

- 监测血糖、血脂、肾功能等指标：某些降压药物可能会对血糖、血脂、肾功能等产生影响，患者应定期复查这些指标，以便及时发现问题并调整治疗方案。

- 注意药物相互作用：糖尿病患者通常需要同时使用多种药物，如降糖药、降压药、调脂药等。这些药物之间可能会发生相互作用，影响药物的疗效或增加不良反应的发生风险。在使用药物前，患者应告知医生自己正在使用的其他药物，以便医生评估药物相互作用的可能性。

- 饮食调整：患者应遵循低盐、低糖、低脂、高纤维的饮食原则，减少钠盐的摄入，每天食盐摄入量不超过6克；控制糖分和脂肪的摄入，避免食用高糖、高脂肪的食物；增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等。

- 适量运动：适量运动可以增强体质，降低血压、血糖和血脂水平。患者应每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可以进行适量的力量训练。

- 戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会加重血管病变，增加心血管疾病的发生风险。患者应戒烟，限制饮酒量，男性每天饮酒量不超过25克酒精，女性不超过15克酒精。

- 心理调节：长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪会导致血压升高，影响血糖控制。患者应保持良好的心态，学会应对压力，避免情绪波动。

糖尿病合并高血压患者的选药需要综合考虑患者的具体情况，遵循选药原则，合理选择降压药物。同时，患者应积极配合医生的治疗，改善生活方式，定期监测血压、血糖等指标，以降低并发症的发生风险，提高生活质量。