糖尿病合并肾病患者的选药指南

发布时间：2025-09-27 04:24:31: 家庭医生在线疾病查询

糖尿病和肾病都是临床上较为常见且严重影响患者健康的疾病，当糖尿病合并肾病时，病情会变得更为复杂，治疗也极具挑战性。药物治疗是控制病情进展、延缓肾功能恶化、减少并发症发生的重要手段。然而，如何为糖尿病合并肾病患者合理选药，需要综合考虑多方面因素。以下将从不同药物种类的角度，详细探讨糖尿病合并肾病患者的选药问题。

降糖药物的选择

双胍类

双胍类药物以二甲双胍为代表，它是治疗 2 型糖尿病的一线用药。其作用机制主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖水平。对于糖尿病合并轻度肾功能不全的患者，二甲双胍仍然可以使用，但需要密切监测肾功能。当估算肾小球滤过率（eGFR）在 45-59ml/min/1.73m²时，可谨慎使用；eGFR 在 30-44ml/min/1.73m²时，不推荐使用；eGFR＜30ml/min/1.73m²时，禁用。因为在肾功能严重受损时，二甲双胍可能会在体内蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。

磺脲类

磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。常见的药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等。对于糖尿病合并肾病患者，应谨慎选择磺脲类药物。一些磺脲类药物主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，药物排泄减慢，容易导致低血糖。例如格列本脲，其半衰期较长，在肾功能受损时低血糖风险明显增加，一般不建议使用。而格列喹酮主要经胆道排泄，仅有 5%经肾脏排泄，对肾功能影响较小，可用于轻、中度肾功能不全的糖尿病患者。

格列奈类

格列奈类药物是一类新型的促胰岛素分泌剂，如瑞格列奈、那格列奈等。它们的作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短，能更好地模拟生理性胰岛素分泌。格列奈类药物主要在肝脏代谢，对肾功能影响较小，对于糖尿病合并轻、中度肾功能不全的患者是一种合适的选择。

噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮类药物如罗格列酮、吡格列酮等，主要通过增加靶组织对胰岛素的敏感性来降低血糖。这类药物可能会引起水钠潴留，加重水肿，对于糖尿病合并肾病且有明显水肿或心功能不全的患者应慎用。此外，有研究表明罗格列酮可能会增加心血管事件的风险，使用时需要权衡利弊。

α - 糖苷酶抑制剂

α - 糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖等，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。它们不经过肾脏代谢，对肾功能影响较小，可用于糖尿病合并肾病患者，尤其适用于以碳水化合物为主要食物来源、餐后血糖升高明显的患者。但可能会引起胃肠道不适，如腹胀、腹泻等。

二肽基肽酶 - 4（DPP - 4）抑制剂

DPP - 4 抑制剂如西格列汀、沙格列汀、维格列汀等，通过抑制 DPP - 4 活性，减少胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）的降解，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖。这类药物在肾功能不全时一般不需要调整剂量或仅需轻度调整剂量，对肾功能影响较小，可用于糖尿病合并肾病患者。

钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT - 2）抑制剂

SGLT - 2 抑制剂如达格列净、恩格列净、卡格列净等，通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖。除了降糖作用外，SGLT - 2 抑制剂还具有降低血压、减轻体重、减少蛋白尿等肾脏保护作用。对于糖尿病合并肾病患者，尤其是伴有心血管疾病或心血管危险因素的患者，SGLT - 2 抑制剂是一种较好的选择。但可能会增加泌尿生殖系统感染的风险，使用时需要注意。

降压药物的选择

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ACEI 和 ARB 是糖尿病合并肾病患者降压治疗的首选药物。它们不仅可以有效降低血压，还能通过抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS），减少肾小球内高压、高灌注和高滤过，降低蛋白尿，延缓肾功能恶化。常见的 ACEI 药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等，ARB 药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。在使用 ACEI 和 ARB 时，需要注意监测血钾和血肌酐水平，当血肌酐升高超过基础值的 30%时，应暂停使用；血钾升高超过 5.5mmol/L 时，也需要调整药物剂量或停药。

钙通道阻滞剂（CCB）

CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类 CCB 如硝苯地平、氨氯地平等，主要通过扩张外周血管降低血压，对肾脏血流动力学影响较小。非二氢吡啶类 CCB 如维拉帕米、地尔硫䓬等，可抑制心肌收缩和传导。对于糖尿病合并肾病患者，二氢吡啶类 CCB 可作为 ACEI 或 ARB 不能耐受时的替代药物，与 ACEI 或 ARB 联合使用可增强降压效果。

利尿剂

利尿剂可分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，在肾功能正常或轻度受损时可使用，但长期使用可能会导致电解质紊乱、血糖和血脂升高等不良反应。袢利尿剂如呋塞米，适用于中、重度肾功能不全的患者，可有效减轻水肿。保钾利尿剂如螺内酯，一般不单独使用，可与噻嗪类或袢利尿剂联合使用，以防止低钾血症，但需要注意高钾血症的发生。

β - 受体阻滞剂

β - 受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率和血压，减少心肌耗氧量。但对于糖尿病合并肾病患者，β - 受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状，影响血糖代谢，使用时需要谨慎。一般不作为首选药物，可在合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病时考虑使用。

调脂药物的选择

他汀类

他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG - CoA）还原酶，降低胆固醇合成，是糖尿病合并肾病患者调脂治疗的首选药物。它们不仅可以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平，还具有抗炎、抗氧化、稳定斑块等作用，可减少心血管事件的发生。在使用他汀类药物时，需要注意监测肝功能和肌酸激酶水平，少数患者可能会出现肝功能损害和肌病等不良反应。

贝特类

贝特类药物如非诺贝特等，主要降低甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）水平。对于糖尿病合并肾病患者，当甘油三酯水平明显升高（≥5.65mmol/L）时，可在他汀类药物治疗的基础上加用贝特类药物，但联合使用时需要注意增加肌病的风险。

其他药物的选择

抗血小板药物

对于糖尿病合并肾病患者，尤其是伴有心血管疾病或心血管危险因素的患者，抗血小板药物如阿司匹林可用于预防心血管事件的发生。但在使用前需要评估出血风险，对于有出血倾向或正在使用抗凝药物的患者，应谨慎使用。

纠正贫血药物

糖尿病合并肾病患者常伴有贫血，主要是由于促红细胞生成素缺乏所致。对于血红蛋白低于 100g/L 的患者，可使用重组人促红细胞生成素进行治疗，同时补充铁剂、维生素 B₁₂和叶酸等造血原料。在使用促红细胞生成素时，需要注意监测血压和血红蛋白水平，避免血红蛋白升高过快导致高血压等不良反应。

改善微循环药物

一些改善微循环的药物如前列地尔、丹参注射液等，可增加肾脏血流量，改善肾脏微循环，对于糖尿病合并肾病患者有一定的辅助治疗作用。但在使用时需要注意药物的不良反应，如前列地尔可能会引起注射部位疼痛、静脉炎等。

选药的综合考虑因素

肾功能状况

肾功能是糖尿病合并肾病患者选药的重要依据。不同药物在肾功能不同阶段的使用方法和剂量可能会有所不同。在选择药物时，需要根据患者的 eGFR 水平来判断药物的适用性。例如，当 eGFR 较低时，应避免使用主要经肾脏排泄且容易在体内蓄积的药物。

血糖控制目标

糖尿病合并肾病患者的血糖控制目标应个体化。一般来说，对于年轻、病程短、无严重并发症的患者，血糖控制目标可相对严格，空腹血糖控制在 4.4 - 7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖控制在＜10.0mmol/L；对于老年、病程长、有严重并发症的患者，血糖控制目标可适当放宽，以避免低血糖的发生。

血压控制目标

糖尿病合并肾病患者的血压控制目标一般为＜130/80mmHg。在选择降压药物时，应优先选择具有肾脏保护作用的药物，如 ACEI 和 ARB。同时，要注意药物的联合使用，以达到理想的血压控制效果。

血脂控制目标

糖尿病合并肾病患者的血脂控制目标为 LDL - C＜2.6mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L，HDL - C 男性＞1.0mmol/L，女性＞1.3mmol/L。根据血脂异常的类型和程度选择合适的调脂药物。

药物相互作用

糖尿病合并肾病患者常需要同时使用多种药物，因此需要注意药物之间的相互作用。例如，ACEI 和 ARB 与保钾利尿剂联合使用时，可能会增加高钾血症的风险；一些药物可能会影响其他药物的代谢和疗效。在选药时，应详细了解患者正在使用的药物，避免不良的药物相互作用。

患者的依从性

患者的依从性也是选药时需要考虑的因素之一。选择药物时应尽量选择服用方便、不良反应少的药物，以提高患者的依从性。例如，对于一些需要多次服药的患者，可选择长效制剂，减少服药次数。

总之，糖尿病合并肾病患者的选药需要综合考虑患者的肾功能状况、血糖、血压、血脂控制目标、药物相互作用和患者的依从性等因素。在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时调整药物剂量和种类，以达到最佳的治疗效果，延缓肾功能恶化，减少并发症的发生。同时，患者还应注意饮食控制、适量运动等生活方式的调整，以提高治疗的依从性和效果。

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