类风湿性关节炎首选药全解析

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其发病机制复杂，目前尚无根治方法，但通过药物治疗可以有效控制病情进展，缓解症状，提高患者的生活质量。在众多的治疗药物中，如何选择首选药成为了患者和医生共同关注的问题。本文将详细介绍类风湿性关节炎的首选药相关知识。

类风湿性关节炎的基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。该病可发生于任何年龄，以35 - 50岁为发病高峰，女性发病率高于男性。患者常出现关节疼痛、肿胀、僵硬，尤其是早晨起床后关节僵硬明显，活动后可缓解，这种症状被称为晨僵，持续时间一般超过1小时。随着病情进展，还可能累及心脏、肺、眼睛等多个器官，出现相应的并发症。

治疗类风湿性关节炎的药物主要分为以下几类：非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素等。每一类药物都有其独特的作用机制和特点，在不同的病情阶段发挥着不同的作用。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

1. 作用机制

非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而减轻炎症反应，达到解热、镇痛、抗炎的作用。COX有两种同工酶，即COX - 1和COX - 2。COX - 1主要存在于胃、肾等组织中，参与维持胃黏膜的完整性和肾血流量等生理功能；COX - 2在炎症部位大量表达，与炎症反应密切相关。

2. 常用药物及特点

- 布洛芬：具有解热、镇痛、抗炎作用，其抗炎作用较弱，但不良反应相对较少。常见的不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐、消化不良等，少数患者可能出现皮疹、瘙痒等过敏反应。

- 萘普生：抗炎、镇痛作用较强，作用时间较长，每日服药次数相对较少。胃肠道不良反应较布洛芬稍轻，但也可能出现头晕、头痛等神经系统症状。

- 塞来昔布：是一种选择性COX - 2抑制剂，对COX - 2的抑制作用明显强于COX - 1，因此胃肠道不良反应相对较少。但长期使用可能增加心血管疾病的风险，如心肌梗死、中风等。

3. 适用情况及注意事项

非甾体抗炎药主要用于缓解类风湿性关节炎患者的关节疼痛、肿胀和晨僵等症状，起效较快，但不能控制病情进展。在使用时应注意以下几点：

- 严格按照医嘱用药，避免自行增减剂量或停药。

- 注意药物的不良反应，尤其是胃肠道和心血管方面的不良反应。有胃肠道溃疡、出血病史或心血管疾病的患者应慎用。

- 避免同时使用两种或两种以上的非甾体抗炎药，以免增加不良反应的发生风险。

改善病情抗风湿药（DMARDs）

1. 作用机制

改善病情抗风湿药可以抑制免疫反应，延缓关节骨质破坏，阻止病情进展。其作用机制较为复杂，不同的药物作用靶点不同。

2. 常用药物及特点

- 甲氨蝶呤（MTX）：是治疗类风湿性关节炎的首选改善病情抗风湿药。它通过抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤和嘧啶合成受阻，从而抑制细胞增殖和免疫反应。甲氨蝶呤起效相对较快，一般在用药后4 - 6周开始起效。常见的不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜溃疡、肝功能损害、骨髓抑制等。为了减少不良反应的发生，通常采用小剂量、间歇给药的方式，每周服用一次。

- 来氟米特：主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，阻断嘧啶的从头合成途径，从而抑制淋巴细胞的增殖。来氟米特的疗效与甲氨蝶呤相似，不良反应主要有腹泻、瘙痒、脱发、肝功能损害等。

- 柳氮磺吡啶：在肠道内被分解为5 - 氨基水杨酸和磺胺吡啶，具有抗炎和免疫抑制作用。柳氮磺吡啶起效较慢，一般需要2 - 3个月才能显效。不良反应包括胃肠道反应、皮疹、白细胞减少等。

3. 适用情况及注意事项

改善病情抗风湿药适用于所有类风湿性关节炎患者，尤其是病情活动期的患者。在使用时应注意以下几点：

- 用药前应进行全面的评估，包括血常规、肝肾功能等检查，以排除用药禁忌。

- 用药过程中应定期复查血常规、肝肾功能等指标，监测药物的不良反应。

- 改善病情抗风湿药起效较慢，需要长期坚持服用，患者应遵医嘱按时服药，不要自行停药。

生物制剂

1. 作用机制

生物制剂是一类新型的治疗类风湿性关节炎的药物，它通过特异性地阻断免疫反应中的某个关键环节，发挥抗炎和免疫调节作用。常见的生物制剂作用靶点包括肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）、白细胞介素 - 6（IL - 6）等。

2. 常用药物及特点

- 肿瘤坏死因子 - α拮抗剂：如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。这些药物可以与TNF - α结合，阻断其与受体的相互作用，从而减轻炎症反应。肿瘤坏死因子 - α拮抗剂起效快，疗效显著，能够迅速缓解关节症状，延缓关节骨质破坏。但使用过程中可能增加感染的风险，尤其是结核感染，还可能出现注射部位反应、过敏反应等不良反应。

- 白细胞介素 - 6拮抗剂：如托珠单抗。它可以阻断IL - 6与其受体的结合，抑制炎症反应。托珠单抗对改善类风湿性关节炎患者的症状和体征有较好的疗效，且安全性相对较高。常见的不良反应有感染、肝功能损害、血脂升高等。

3. 适用情况及注意事项

生物制剂适用于对传统改善病情抗风湿药治疗效果不佳或病情严重的类风湿性关节炎患者。在使用生物制剂前，应进行严格的筛查，排除感染（如结核、乙肝等）、肿瘤等禁忌证。使用过程中应密切观察患者的病情变化和不良反应，定期进行相关检查。

糖皮质激素

1. 作用机制

糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能够迅速缓解关节疼痛、肿胀和晨僵等症状。

2. 常用药物及特点

常用的糖皮质激素有泼尼松、甲泼尼龙等。糖皮质激素起效快，但长期使用会带来一系列不良反应，如骨质疏松、高血压、糖尿病、感染等。因此，一般采用小剂量、短期应用的原则。

3. 适用情况及注意事项

糖皮质激素适用于以下情况：

- 类风湿性关节炎急性发作期，病情严重，伴有发热、关节肿痛明显等症状。

- 作为桥梁治疗，在使用改善病情抗风湿药起效前，暂时控制病情。

- 伴有血管炎等关节外表现的患者。

在使用糖皮质激素时，应注意以下几点：

- 严格掌握适应证和剂量，避免长期大剂量使用。

- 逐渐减量停药，避免突然停药导致病情反跳。

- 同时补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。

类风湿性关节炎首选药的选择需要综合考虑患者的病情、年龄、身体状况、药物不良反应等因素。一般来说，对于大多数类风湿性关节炎患者，甲氨蝶呤是首选的改善病情抗风湿药。

甲氨蝶呤作为首选药的原因

1. 疗效确切：多项临床研究表明，甲氨蝶呤能够有效缓解类风湿性关节炎患者的关节症状，延缓关节骨质破坏，阻止病情进展。与其他改善病情抗风湿药相比，甲氨蝶呤的疗效更为显著。

2. 价格相对较低：甲氨蝶呤是一种传统的药物，价格相对较为便宜，大多数患者能够承受。

3. 使用方便：甲氨蝶呤采用小剂量、间歇给药的方式，每周服用一次，患者的依从性较好。

4. 联合用药效果好：甲氨蝶呤可以与其他改善病情抗风湿药或生物制剂联合使用，增强疗效。

其他药物作为首选的情况

1. 非甾体抗炎药：对于病情较轻、关节症状以疼痛为主的患者，可以先使用非甾体抗炎药缓解症状。但非甾体抗炎药不能控制病情进展，应同时加用改善病情抗风湿药。

2. 生物制剂：对于病情严重、对传统改善病情抗风湿药治疗效果不佳或存在预后不良因素的患者，可以考虑将生物制剂作为首选。但生物制剂价格较高，且使用前需要进行严格的筛查。

3. 糖皮质激素：在类风湿性关节炎急性发作期，病情严重，伴有发热、关节肿痛明显等症状时，可以短期使用糖皮质激素控制病情。但糖皮质激素不能作为长期治疗的首选药物。

在类风湿性关节炎的治疗中，单一药物治疗往往难以达到理想的效果，因此常采用联合用药的方法。联合用药可以发挥不同药物的协同作用，增强疗效，同时减少单一药物的剂量和不良反应。

甲氨蝶呤联合其他改善病情抗风湿药

甲氨蝶呤可以与来氟米特、柳氮磺吡啶等其他改善病情抗风湿药联合使用。这种联合用药方案可以从不同的作用靶点抑制免疫反应，延缓关节骨质破坏，提高治疗效果。例如，甲氨蝶呤联合来氟米特的疗效优于单用甲氨蝶呤或来氟米特，且不良反应相对较少。

甲氨蝶呤联合生物制剂

对于病情严重、对传统改善病情抗风湿药治疗效果不佳的患者，甲氨蝶呤可以与生物制剂联合使用。甲氨蝶呤与肿瘤坏死因子 - α拮抗剂或白细胞介素 - 6拮抗剂联合使用，能够迅速缓解关节症状，延缓关节骨质破坏，提高患者的生活质量。但联合用药时应注意监测药物的不良反应，尤其是感染的风险。

在类风湿性关节炎的药物治疗过程中，需要定期进行监测，以便及时调整治疗方案。

监测指标

1. 临床症状和体征：观察患者的关节疼痛、肿胀、晨僵等症状的改善情况，以及关节功能的恢复情况。

2. 实验室检查：定期检查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等指标，了解药物的不良反应和病情活动度。

3. 影像学检查：定期进行关节X线、超声、磁共振成像（MRI）等检查，观察关节骨质破坏的情况，评估病情进展。

治疗方案的调整

根据监测结果，医生会适时调整治疗方案。如果病情控制良好，药物不良反应较少，可以维持原治疗方案；如果病情未得到有效控制，或出现严重的药物不良反应，医生会考虑更换药物或调整药物剂量。

类风湿性关节炎是一种慢性、全身性自身免疫性疾病，药物治疗是控制病情的关键。在选择首选药时，应综合考虑患者的病情、年龄、身体状况、药物不良反应等因素。甲氨蝶呤作为治疗类风湿性关节炎的首选改善病情抗风湿药，具有疗效确切、价格相对较低、使用方便、联合用药效果好等优点。但不同的患者可能需要不同的治疗方案，应在医生的指导下进行个体化治疗。同时，在药物治疗过程中，需要定期进行监测，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果，提高患者的生活质量。