如何准确判定是否患有强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直，对患者的生活质量造成极大影响。然而，由于其早期症状可能较为隐匿，且与其他一些疾病的症状有相似之处，导致很多患者不能及时得到准确的诊断。因此，了解如何判定是否患有强直性脊柱炎显得尤为重要。

疾病概述

强直性脊柱炎是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性疾病，属于脊柱关节病的范畴。它具有一定的遗传倾向，与人类白细胞抗原-B27（HLA - B27）密切相关。该病通常起病隐匿，进展缓慢，主要侵犯骶髂关节、脊柱椎体、椎间关节和肋椎关节等，也可累及外周关节和关节外组织。

流行病学特点

强直性脊柱炎好发于青壮年男性，发病高峰年龄为15 - 30岁。在我国，强直性脊柱炎的患病率约为0.3%左右。随着对该病认识的不断提高，越来越多的患者能够得到早期诊断和治疗，但仍有部分患者由于误诊或漏诊而延误病情。

症状表现

1. 腰背痛

腰背痛是强直性脊柱炎最常见的首发症状，通常表现为隐匿性发作，疼痛部位主要在臀部、骶髂关节、下腰部等，可放射至腹股沟、大腿后侧等部位。疼痛性质多为钝痛或酸痛，可伴有僵硬感，尤其是在早晨起床时或久坐、久卧后症状加重，活动后可缓解。这种疼痛一般持续时间较长，超过3个月。

例如，患者小李，25岁，近半年来经常感到下腰部疼痛，尤其是早晨起床时，腰部僵硬、疼痛明显，活动一段时间后症状有所减轻。起初他以为是工作劳累所致，并未在意，但症状持续不缓解，后来到医院检查才发现是强直性脊柱炎。

2. 晨僵

晨僵是指早晨起床后或长时间休息后，关节出现僵硬、活动受限的现象。强直性脊柱炎患者的晨僵时间一般较长，可持续数小时甚至一整天。晨僵的程度和持续时间与病情的活动度相关，病情越严重，晨僵越明显。

3. 脊柱活动受限

随着病情的进展，脊柱的活动度会逐渐降低。患者可能会出现弯腰、后仰、侧屈等动作困难，严重者可出现脊柱强直，即脊柱无法活动。例如，患者在进行体格检查时，可能无法完成“手指触地”的动作，或在测量脊柱前屈、后伸、侧屈等活动度时，数值明显低于正常范围。

4. 外周关节症状

部分强直性脊柱炎患者可出现外周关节受累的症状，常见于髋关节、膝关节、踝关节等大关节，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限。外周关节症状通常为非对称性，可与中轴关节症状同时出现，也可单独出现。

5. 关节外表现

除了关节症状外，强直性脊柱炎还可伴有一些关节外表现，如眼部病变（虹膜炎、葡萄膜炎等）、心血管病变（主动脉瓣关闭不全、传导阻滞等）、肺部病变（肺上叶纤维化等）、胃肠道病变等。这些关节外表现虽然相对较少见，但一旦出现，往往提示病情较为严重。

体格检查

1. 骶髂关节检查

骶髂关节是强直性脊柱炎最早受累的部位，因此骶髂关节的检查对于诊断至关重要。常用的检查方法包括骨盆挤压试验、骨盆分离试验、4字试验等。

- 骨盆挤压试验：患者仰卧位，检查者双手放在患者骨盆两侧，向中线挤压骨盆。如果骶髂关节部位出现疼痛，则为阳性，提示骶髂关节可能存在病变。

- 骨盆分离试验：患者仰卧位，检查者双手放在患者骨盆两侧，向外侧分离骨盆。如果骶髂关节部位出现疼痛，则为阳性。

- 4字试验：患者仰卧位，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝、屈髋，并将小腿放在伸直下肢的膝关节上，呈“4”字形。检查者一手按住伸直下肢的膝关节，另一手按压屈曲下肢的膝关节。如果骶髂关节部位出现疼痛，则为阳性。

2. 脊柱活动度检查

- 胸廓活动度：患者站立位，用软尺测量第4肋间水平（女性为乳房下缘）深吸气和深呼气时的胸围差。正常情况下，胸廓活动度应大于5cm。如果胸廓活动度小于5cm，则提示胸廓活动受限，可能与脊柱受累有关。

- Schober试验：患者站立位，在背部正中线上，取髂嵴连线与脊柱交点（相当于L4棘突）为起点，向上10cm和向下5cm处分别做标记。然后让患者向前弯腰，测量两点间的距离。正常情况下，两点间距离应增加5cm以上。如果增加不足5cm，则提示脊柱前屈活动受限。

- 枕墙距：患者靠墙站立，双足跟、臀部、背部紧贴墙壁，测量枕骨结节与墙壁之间的水平距离。正常情况下，枕墙距应为0cm。如果枕墙距大于0cm，则提示颈椎或胸椎后凸畸形，脊柱活动受限。

实验室检查

1. 血液学检查

- 血常规：部分强直性脊柱炎患者可出现轻度贫血，表现为血红蛋白降低。白细胞和血小板一般正常，但在病情活动期，白细胞计数可轻度升高。

- 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：血沉和C反应蛋白是反映炎症活动的常用指标。在强直性脊柱炎患者中，血沉和CRP通常会升高，且其升高程度与病情的活动度相关。病情活动时，血沉和CRP可明显升高；病情缓解时，血沉和CRP可逐渐降至正常。

- 人类白细胞抗原 - B27（HLA - B27）：HLA - B27是一种与强直性脊柱炎密切相关的遗传标志物。在我国，90%左右的强直性脊柱炎患者HLA - B27呈阳性。然而，HLA - B27阳性并不一定意味着患有强直性脊柱炎，因为在正常人群中也有一定比例的人HLA - B27呈阳性。同样，HLA - B27阴性也不能排除强直性脊柱炎的诊断。因此，HLA - B27检测结果需要结合患者的临床症状、体征和其他检查结果进行综合分析。

2. 免疫学检查

- 类风湿因子（RF）：类风湿因子在强直性脊柱炎患者中通常为阴性，而在类风湿关节炎患者中多为阳性。因此，RF检测有助于鉴别强直性脊柱炎和类风湿关节炎。

- 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：抗CCP抗体是诊断类风湿关节炎的特异性指标，在强直性脊柱炎患者中一般为阴性。

影像学检查

1. X线检查

- 骶髂关节X线：骶髂关节X线是诊断强直性脊柱炎的重要方法之一。早期骶髂关节X线表现为关节间隙增宽、模糊，骨质侵蚀、破坏等；晚期可出现关节间隙狭窄、融合等改变。根据骶髂关节X线表现，可将骶髂关节炎分为5级：0级为正常；Ⅰ级为可疑骶髂关节炎；Ⅱ级为轻度骶髂关节炎，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为中度骶髂关节炎，关节间隙增宽或狭窄、骨质破坏或硬化明显；Ⅳ级为重度骶髂关节炎，关节完全融合或强直。

- 脊柱X线：脊柱X线可显示脊柱的形态、结构和骨质改变。早期脊柱X线表现为椎体方形变、椎间隙增宽等；晚期可出现脊柱竹节样变、脊柱后凸畸形等。

2. CT检查

CT检查对骶髂关节病变的诊断具有更高的敏感性和特异性，能够更清晰地显示骶髂关节的细微结构和早期病变。对于X线检查阴性或可疑的患者，CT检查有助于早期诊断。

3. MRI检查

MRI检查能够发现骶髂关节和脊柱的早期炎症改变，如骨髓水肿、滑膜炎等，对于强直性脊柱炎的早期诊断和病情评估具有重要价值。此外，MRI检查还可以用于观察关节外组织和器官的病变情况。

目前，临床上常用的强直性脊柱炎诊断标准是1984年修订的纽约标准和2009年的ASAS（Assessment of SpondyloArthritis international Society）轴性脊柱关节炎分类标准。

1984年修订的纽约标准

1. 临床标准

- 下腰背痛持续至少3个月，活动后缓解，休息后无改善。

- 腰椎在矢状面和冠状面活动受限。

- 胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人。

2. 放射学标准

双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ - Ⅳ级。

3. 诊断

- 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准。

- 可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；或符合放射学标准而不伴任何临床标准。

2009年ASAS轴性脊柱关节炎分类标准

1. 起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上以下1条影像学标准或至少1条实验室标准和≥2条脊柱关节炎特征

- 影像学标准：骶髂关节MRI提示有活动性（急性）炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎；或骶髂关节X线符合修订的纽约标准，证实的双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ - Ⅳ级骶髂关节炎。

- 实验室标准：HLA - B27阳性；或血沉或C反应蛋白升高。

- 脊柱关节炎特征：

- 炎性腰背痛。

- 关节炎。

- 肌腱端炎（足跟痛）。

- 葡萄膜炎。

- 指（趾）炎。

- 银屑病。

- 克罗恩病/溃疡性结肠炎。

- 对非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗反应良好。

- 有脊柱关节炎家族史。

- HLA - B27阳性。

- C反应蛋白升高。

与其他脊柱疾病的鉴别

1. 类风湿关节炎

类风湿关节炎主要累及外周关节，尤其是小关节，如手指、手腕等，呈对称性分布。而强直性脊柱炎主要累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱等，外周关节受累多为非对称性。此外，类风湿关节炎患者类风湿因子和抗CCP抗体多为阳性，而强直性脊柱炎患者一般为阴性。

2. 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症主要表现为腰痛和下肢放射性疼痛，疼痛多与腰椎活动有关，休息后可缓解。而强直性脊柱炎的腰背痛多为隐匿性发作，休息后无改善，活动后缓解。腰椎间盘突出症患者的脊柱活动度一般正常，而强直性脊柱炎患者可出现脊柱活动受限。影像学检查有助于鉴别诊断，腰椎间盘突出症患者的腰椎CT或MRI可显示椎间盘突出的部位和程度，而强直性脊柱炎患者主要表现为骶髂关节和脊柱的病变。

与其他疾病的鉴别

1. 致密性髂骨炎

致密性髂骨炎多见于女性，尤其是产后妇女。主要表现为下腰部疼痛，疼痛程度较轻，一般无明显的晨僵和脊柱活动受限。X线检查显示髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常。

2. 弥漫性特发性骨肥厚综合征（DISH）

DISH综合征多见于老年人，主要表现为脊柱疼痛和僵硬，活动后可缓解。X线检查显示脊柱椎体前缘、后缘有连续的骨化带，椎间隙正常，无骶髂关节病变。

判定是否患有强直性脊柱炎需要综合考虑患者的症状表现、体格检查、实验室检查和影像学检查结果。对于出现腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状的患者，应及时到医院就诊，进行相关检查，以明确诊断。早期诊断和治疗对于改善强直性脊柱炎患者的预后至关重要。同时，临床医生在诊断过程中应注意与其他疾病进行鉴别诊断，避免误诊和漏诊。