冠心病检查
怀疑得了冠心病要做什么检查?

  冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。系冠状动脉粥样硬化所致血管腔狭窄或闭塞,使心肌缺血、缺氧甚至部分心肌产生坏死的心脏疾患。确诊冠心病需要做以下检查:

  一、体格检查

  1.一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

  2.心脏检查应注意以下内容:①心前区是否有隆起、心尖位置、范围大小。②心尖是否有抬举感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心脏杂音。

  3.全身检查不可忽视全身体格检查,应注意:①胸部体检。②腹部体检。③有无循环系统体征。

  二、辅助检查

  (一)静息心电图

  50%以上的慢性稳定型心绞痛患者静息心电图是正常的。但是,所有提示存在心绞痛的患者,均应记录12导联静息心电图。胸痛发作时,心电图异常发现率较高。

  (二)负荷心电图

  本项检查并非每个患者都可以做。

  运动心电图的绝对禁忌证有:急性心肌梗死(少于2天),药物治疗未稳定的不稳定型心绞痛,有症状或引起血流动力学改变的未控制的心律失常。有症状的重度主动脉缩窄,未控制的心力衰竭,急性肺栓塞或梗死,急性心肌炎或心包炎,急性夹层动脉瘤破裂。

  相对禁忌证有:中度的心脏瓣膜狭窄疾病,SBP>200mmHg和(或)DBP>110mmHg,心动过速或心动过缓,肥厚型心肌病,高度房室传导阻滞。

  如何判断运动心电图:分成下列两部分,只要其中一部分为阳性反应,则表示心肌缺血。

  1.BP:收缩期血压运动时反而比休息时下降20mmHg以上者,表明发生低血压。

  2.ST段改变:若为下斜形或水平形ST段压低,则J点后80ms(心率≥130次/分时,J点后60ms)ST。段压低≥1mm阳性,若为上斜形压低,则J点后80msST段压低≥1.5mm才算阳性。

  运动心电图检查若为阴性,但未达预计最大心率(220-年龄)的85%者,称为不确定的运动试验。运动心电图检查冠状动脉疾病的敏感性为65%-75%,特异性为75%一85%。下列情况会出现运动试验假阳性:高血压、心肥大、贫血、高血钾、严重缺氧、使用洋地黄、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导阻滞、预激综合征、主动脉瓣反流/二尖瓣反流、室上性快速心律失常。

  (三)多层螺旋CT

  对于直径≥1.5mm的冠状动脉,多层螺旋CT显示冠状动脉狭窄(≥50%)的敏感度为83%-87%,特异度为95%-97%,阳性预测值为:71%-82%,阴性预测值为95%-98%。

  (四)铊心肌灌注成像

  一般有静息、负荷两种方法。比较延迟图像和即刻图像会出现几种情况:

  1.延迟图像有缺损,即刻图像也有缺损说明有固定的缺损,代表瘢痕形成。

  2.延迟图像有缺损,即刻图像有吸收

  存在可逆性缺损或再分布,代表缺血或存活心肌。

  3.延迟图像有吸收,即刻图像却缺损

  有再分布,常见于刚接受过溶栓治疗或介入治疗的心肌梗死患者,因为有再灌注时,血流增加,铊清除增快。

  肺摄取铊增加时代表负荷导致的左室功能不全,严重的冠心病,与预后有很大关系,201铊心肌灌注成像诊断冠状动脉疾病的敏感性为83%-98%,特异性为53%-90%。下列情况提示高危:多处灌注缺损,大的严重的灌注缺损,肺摄取增加,运动后一过性左室腔扩张。

  (五)24小时Holter监溯

  判断缺血性心脏疾病时,有所谓1×1 ×1原则:即ST段水平或下斜形压低大于1mn,持续1分钟以上,每次发作相距至少1分钟以上,称为缺血性发作。

  (六)多巴胺负荷超声心动图

  使用多巴胺使心跳加快,心肌收缩力增加,以致氧需求量增加,进而诱发心肌缺血。在低剂量时,缺氧但仍存活的心肌会有收缩力增加的现象。但当剂量增大时,缺氧的部分即出现收缩力减弱。所以借助剂量由低而高,可清楚地看到缺氧部分收缩力由强而弱。至于已是瘢痕的心肌,其收缩力不会随剂量而变动。

  下列情况提示高危:严重的可逆性室壁运动异常,严重的可逆性心室腔扩张,静息左室收缩功能减弱(LVEF≤0.35)。

  (七)超声心动图检查与放射性核素心腔造影

  目的在于测量心室壁运动,特别是左室射血分数,在冠状动脉疾病治疗的效果评价上非常重要。

  (八)冠状动脉血管造影

  可表现病变解剖学上的位置及程度,若加上血管内超声(IVUS)更可了解血管壁上的变化。病变血管≥50%狭窄判为有病理意义≥70%为严重狭窄,可影响相应心肌的血液供应。主要是指稳定型心绞痛的治疗,不稳定型心绞痛的治疗见后。

  (九)放射性核素检查

  与运动负荷心电图相比,其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。使用最多的同位素标记是201铊和99锝。

  (1)201铊心肌显像201铊进入人体后,随着冠脉血流到达心肌,很快被正常的心肌细胞摄取(灌注正常),如局部心肌有坏死或瘢痕形成,则201铊不被摄取(灌注缺损)。静息时201铊显像为灌注缺损主要见于梗死后的瘢痕部位;运动后显像为稀疏或缺损,见于冠状动脉供血不足部位,故临床上可做运动试验,因各种原因不能运动的患者可做双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺试验,与运动试验的效果相似。

  (2)放射性核素心腔造影99锝标记红细胞,可显示心腔内的血液,借以测定左室射血分数、观察室壁运动情况(有无心肌局限运动障碍)等。

  (3)正电子发射断层心肌显现(PET)可了解心肌灌注及心肌的代谢情况,从而评估心肌的活力。