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概述病因诊断治疗问答

头痛的诊断

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　　【诊断检查】

　　l.询问病史

　　(1)一般信息：包括职业、年龄、性别。50岁以上首次出现头痛的则不大可能为偏头痛、紧张性头痛及精神性头痛;小儿偏头痛时头痛往往不严重而眩晕症状明显;女性患者头痛与月经有关考虑偏头痛可能;而劳累过度亦可引起头痛。

　　(2)既往史：包括既往其他病史、家族史、用药史、外伤史、手术史、中毒史、月经史、类似发作史。

　　(3)症状情况：头痛部位、时间、性质、程度、发生速度、影响因素、伴随症状等。

　　1)头痛的部位：疼痛部位局限于眼眶、枕后、三叉神经分布区要考虑神经痛，分别为眶上神经痛、枕神经痛及三叉神经痛可能;后颅凹病变常出现枕项区疼痛;而幕上病变的头痛常位于前额颞部和顶区;颅内压增高或急性颅内感染多出现弥漫性头痛;而颅内占位性病变首发头痛有定位意义。

　　2)头痛的时间：突然发生、持续时间极短，多为功能性疾病，如神经痛;慢性反复发作的头痛往往考虑血管神经性头痛可能，如偏头痛、肌收缩性痛、三叉神经痛等;持续性进行件头痛考虑颅内压增高、颅内占位病变可能：丛集性头痛多发生在夜间;晨起头痛加重考虑颅内占位病变或鼻窦炎症。

　　3)头痛的性质：搏动性头痛首先考虑血管性头痛;发作性电击样疼痛为三叉神经痛;眼耳鼻疾病引发的头痛往往是钝痛或胀痛;神经官能症引起的头痛为隐隐作痛;劳累所致头痛为肌紧张性头痛，常有紧箍感。

　　4)头痛的程度：头痛的程度除了与疾病有关外，还与人的耐受程度有关。一般而言，剧烈疼痛常见于神经痛、偏头痛、恼膜炎等：中度疼痛常见于颅内占位病变、慢性炎症;轻度疼痛多见于神经官能症、部分血管性头痛等。

　　5)头痛的发生速度：急性突发头痛多为血管性头痛.另外还有急性脑卒中、急性颅脑感染等;缓慢发生的且进行性加重并有颅内压增高表现的考虑为颅内占位性病变：无颅内高压症状的也可出现于紧张性头痛。

　　6)头痛的影响因素：咳嗽或头部转动可使颅内压增高患者的头痛加剧;直立位可使肌紧张性头痛加剧而使丛集性头痛减轻：压迫颞额部动脉可使血管性头痛减轻。

　　7)头痛的伴随症状：头痛伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等自主神经症状见于偏头痛;头痛剧烈并进行性加剧的恶心、呕吐为颅内压增高表现;伴有短暂视力障碍的考虑偏头痛;伴眼痛、眼压增高的考虑由青光眼等引起;伴视乳头水肿或出血常为颅内压增高或高血压脑病;伴精神症状多考虑额叶病变。

　　2.体格检查

　　(1)生命体征：包括血压、脉搏、体温、呼吸。对于头痛患者来讲，体温与血压尤为重要，因为血压高可直接引起头痛，而体温升高则要考虑感染引起的头痛，生命体征极不稳定的要进行及时抢救，马上进入在重急诊处理流程进行紧急处理，同时监护，待生命体征稳定后方可进秆下一步骤。

　　(2)一般检查：主要为皮肤面色和气味检查等。

　　1)皮肤面色检查：面色发红考虑高热或高血压引起头痛;醉酒貌者要考虑酒精中毒引起;有头部外伤痕迹考虑外伤所致;高热而无汗者头痛考虑中暑可能;有机磷农药中毒者有大量出汗;樱桃红色皮肤结合病史考虑一氧化碳中毒可能。

　　2)气味检查：酒精中毒可间及酒味;有机磷农药中毒可闻到蒜味等。

　　(3)相关系统的检查：主要是指神经系统的检查，包括神志、瞳扎和病理征、脑膜刺激征、四肢肌力、肌张力的检查。如果神经系统体征阳性往往考虑颅内疾病，如果没有神经系统体征则考虑全身性疾病。倘若考虑有五官科疾病则应进行五官科系统的检查。

　　3.辅助检查

　　通过以上两步对头痛患者病史以及体征的了解，应该有一个大致的诊断方向，是颅内疾病(常见于神经系统体征阳性者)还是颅外疾病(常见于神经体征阴性者)。

　　(1)考虑颅内疾病的应马上给予头颅CT或者头颅MRT检查。考虑为颅内疾病者予头颅CT或MRI检查不易发现，经家属同意可予脑脊液检查;而考虑癫痫者可用脑电图检查。

　　(2)考虑颅外疾病的主要分为以下两类。

　　1)急性中毒：应结合病史、体检同时进行毒物的检查即可确定。

　　2)全身感染：应进行血常规和有关抗体的检查，出现白细胞及中性粒细胞明显上升则要考虑感染。有关抗体检查主要是针对某些传染病进行的。

　　4.初步诊断

　　对于头痛的诊断可以有两种方法。

　　结合以上的病史、体征及辅助检查可以按以下几步进行。

　　1)首先确定是颅内疾病还是颅外疾病。

　　2)确定是颅内疾病，则要确定具体是哪一种疾病。一时难以确定的，应先排除较为严重的疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、脑炎、脑膜炎(以上疾病头颅CT或MRI均可确诊)。尔后再考虑是不是由以下几种常见病所致的：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、神经性头痛、上呼吸道感染等。

　　3)颅外疾病则要考虑是中毒还是全身感染。若是中毒，要诊断是何种中毒;若是全身感染，则要诊断是何部位感染。

　　【鉴别诊断】

　　(一)鼻窦炎

　　症状和体征前额钝痛、触诊时单侧或双侧前额或上颌疼痛、发热、疲倦、咽痛、流鼻涕，

　　诊断体格检查、鼻窦X线透视。

　　治疗抗鼻塞药物、镇痛药、抗生素。

　　随访当症状再次出现或复发时随访。

　　(二)脑部疾病

　　1.症状和体征

　　(1)脑脓肿：局部头痛数天内加重、恶心和呕吐、局部或全身性痉挛、嗜睡。

　　(2)硬膜下血肿：意识水平降低、嗜睡，易激惹、头痛、眩晕、人格改变、意识模糊。

　　(3)脑炎：严重的广泛头痛、头痛开始后48小时内的意识水平降低、发热、颈项强直、易激惹、痉挛、恶心和呕吐、畏光。

　　(4)硬膜外血肿：严重的进展性头痛、单侧痉挛、意识水平降低、偏瘫、离热。

　　(5)脑动脉瘤破裂：突发的严重的单侧头痛、恶心、呕吐，意识水平的改变、视野改变。

　　(6)颅内出血：严重的广泛头痛、快速的意识水平下降、偏瘫、失语症、头晕、恶心、呕吐，不规则呼吸、Babinski征阳性。

　　(7)脑肿瘤;局部的或广泛性头痛;晨起加重的问断性深部疼痛，人格改变，意识水平的改变。

　　2.诊断诊断依靠头部外伤史、腰椎穿刺硷查、影像学检查(计算机断层扫面、MRI、动脉造影)。

　　3.治疗抗生素、镇痛剂、抗惊厥及渗透性利尿剂治疗.必要时行手术治疗，如肿瘤扩散时应行化疗及放疗。

　　4.随访　就诊神经内科或神经外科专家。

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