溶血 （溶血）

　　诊断思路

　　溶血性疾病的诊断原则和步骤是：首先确定是否存在溶血，然后进一步确定是何种原因引起的，诊断除依靠有关病史和体征外，最后常需依赖实验室检查来确定。

　　一、确定是否存在溶血

　　(一)病史

　　溶血性疾病没有特异性的临床表现，常依溶血发生的急慢、病因、严重程度、持续时间等可有所不同。除因不同程度贫血引起的乏力、头昏、心悸、气短或心绞痛加重外，在急性溶血时可突发寒战、高热、严重腰背及四肢肌肉酸痛、头痛、呕吐、面色苍白、黄疸或血红蛋白尿。严重者甚至发生周围循环衰竭和急性肾衰竭。慢性溶血时，常有不同程度贫血、肝脾肿大和黄疸三大特征，长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害;在幼儿期起病的慢性溶血性贫血，由于骨髓增生可出现骨髓腔扩大，骨骼变形。

　　问诊时除详细了解上述症状外，尚需注意询问以下有关病史：

　　1.发病年龄

　　新生儿有溶血者需考虑新生儿同种免疫溶血病;婴幼儿和儿童发病者常为先天性(遗传性)溶血性贫血;青壮年患者多由免疫因素或其他获得性原因所致;中老年患者需注意有无慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤等合并AIHA可能。

　　2.家族史

　　婴幼儿和儿童发病者需详细询问家族史，了解家族成员中有无反复贫血、黄疸、脾大、脾切除者。

　　3.根据不同的情况，注意询问发病前有无感染史、化学药物或化学物品接触史、输血、进食蚕豆或接触蚕豆花粉史、受寒或长途跋涉史;有无进行心脏瓣膜置换术、体外循环、人工肾透析等。

　　4.疑有阵发性睡眠性血红蛋白尿可能者需详细询问有无展起首次尿的颜色改变，出现特征性的酱油色尿史。自身免疫性溶血性贫血患者应注意是否继发于系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等。

　　(二)体征

　　有不同程度贫血、肝脾肿大、黄疸。先天性溶血性贫血患儿可有生长发育迟缓。慢性溶血性疾病如遗传性球形细胞增多症可有小腿慢性溃疡、骨骼变形、胆石症等;重型珠蛋白生成障碍性贫血可有额部隆起、鼻梁凹陷、眼距增宽，呈特殊面容。反复长期溶血可致肝硬化并门脉高压症而出现腹水、侧支循环的建立和开放、脾显著肿大等体征。此外，还可有原发病的各种不同的体征。

　　(三)实验室检查

　　确定是否存在溶血需要有显示红细胞破坏增加和红细胞代偿增生两方面的实验室检查依据。

　　1.显示红细胞破坏增加的实验室依据

　　红细胞破坏增加可显示有红细胞寿命缩短破坏增加、血浆游离血红蛋白增高及血浆游离血红蛋白大量分解等实验室依据：

　　(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的有关检验

　　1)红细胞寿命测定：红细胞寿命测定是确诊溶血性贫血最直接的依据。常用的方法是用51铬(51cr)放射性核素标记红细胞测定红细胞半袁期(t1/2)，正常红细胞半衰期为25～32天。溶血性贫血时红细胞半衰期多<15天。

　　2)红细胞形态异常：某些溶血性贫血的血涂片中可见到红细胞破裂的征象，以及出现球形细胞、靶形细胞、盔形细胞、裂细胞、红细胞碎片等异形红细胞。

　　3)血浆乳酸脱氢酶(LDH)测定：红细胞破坏后，细胞内的乳酸脱氢酶同工酶LDH1、LDH2释放入血.使乳酸脱氢酶增高。

　　(2)血浆游离血红蛋白增高的有关检验：血管内溶血时，大量血红蛋白游离至血浆中，使血浆游离血红蛋白增高。血浆中的游离血红蛋白需与结合珠蛋白(haptoglobin)结合后被输送至肝分解，故使血浆结合珠蛋白减低。通常每升血液中结合珠蛋白的含量可以结合1.3g游离血红蛋白。当血浆中的游离血红蛋白量超过结合珠蛋白的结合能力时，结合珠蛋白便被消耗殆尽。血浆中的血红蛋白很不稳定，常很快被氧化为高铁血红蛋白，高铁血红蛋白迅速分解为珠蛋白及高铁血红素，后者与血浆中清蛋白结合形成高铁血红素清蛋白(met-hemalbumin)，在血浆中出现。太部分剩余的游离血红蛋白可通过肾排出(血红蛋白肾阀为1 3g/L)，出现血红蛋白尿(hemoglobinuria)。从肾小球滤过的血红蛋白大部分随尿排出，少部分被肾小管上皮细胞摄取，在肾小管上皮细胞内转变为含铁血黄素，经一定的时间后，这种含有含铁血黄紊的上皮细胞脱落随尿排出，即为含铁血黄素尿(hemosidennuna)。

　　1)血浆游离血红蛋白测定：正常血浆中只有微量游离血红蛋白(<40mg，L)。当血管内溶血有大量红细胞破坏时，血浆游离血红蛋白明显增高，增高程度与溶血的程度成正比。血管外溶血时血浆游离血红蛋白正常或仅轻度增高。

　　2)结合珠蛋白测定;结合珠蛋自在肝脏合成，正常血浆中结合珠蛋白为0.8～2.7g/L(免疫火箭电泳法)。各种溶血时结合珠蛋白均可减低，但以血管内溶血减低为显著，是反映溶血较敏感的指标，往往在血浆游离血红蛋白尚未升高时结合珠蛋白已降低。严重血管内溶血时可明显减低，当血浆中游离血红蛋白超过l.3g/L时，甚至可测不出。巨幼细胞贫血、严重肝病、口服避孕药、先天性无结合珠蛋白血症等结合珠蛋白也可减低或消失。

　　炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗等时结合珠蛋白可见增高，此时如结合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黄疸时结合珠蛋白也可增高，而肝内梗阻时则降低，测定结合珠蛋白有助于两种黄疸的鉴别。

　　3)高铁血红素清蛋白测定：正常为阴性。在严重血管内溶血时血浆中可出现高铁血红素清蛋白。

　　4)尿血红蛋白测定：严重快速的血管内溶血时可出现血红蛋白尿，肉眼观尿色增深，呈特征性的酱油色。取离心沉淀后尿液进行联苯胺试验(隐血试验)呈现阳性。

　　5)尿古铁血黄素测定(Rous试验)：正常为阴性。慢性持续性血管内溶血时可呈现阳性，常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，也可见于其他血管内溶血。应注意在溶血初期，血红蛋白尿呈现阳性，而本试验可暂呈阴性。因肾小管上皮细胞尚未充分将再吸收的血红蛋白转变为含铁血黄素，以及含有含铁血黄素的上皮细胞尚未衰老脱落之故。

　　(3)血浆游离血红蛋白大量分解的表现：出现胆红素代谢异常的表现，即溶血性黄疸的表现。

　　1)血清胆红素测定：血清总胆红素(STB)增高(正常成人3.4～17.1μmol/L)，非结合胆红素(UCB)增高(正常1.7～10.2μmol/L)，结舍胆红素/总胆红索(CB/STB)<0.2(正常0 2～0.4)。

　　2)粪胆原增高;尿中尿胆原增高，尿胆红素阴性。

　　2.显示红细胞代偿增生的实验室依据

　　(1)网织红细胞计数：网织红细胞是新从骨髓释放入血的红细胞，其比值和数量的高低间接反映骨髓红系细胞造血功能和速率。一般以百分数和绝对数表示，正常百分数为0.5%～1.5%，绝对数为(24～84)×10^9/L。溶血时网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显增多。网织红细胞百分数可增至6%～8%或以上，急性大量溶血时，则可高达20%或更高。

　　因网织红细胞百分数受贫血程度及其在血液中成熟时间的影响，应计算网织红细胞生成指数加以校正。

　　正常网织红细胞生成指数为1.5～3。

　　(2)红细胞形态改变：外周血涂片染色检查可见到提示骨髓中红细胞系代偿增生旺盛的红细胞形态改变。如红细胞大小不匀、出现嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体、Cabot环、有核红细胞等，有时见到某些特殊类型的异形红细胞增多.如球形细胞、椭圆形细胞、靶形细胞、裂细胞等，常可对溶血性贫血的病因诊断和鉴别诊断提供有价值的线索。

　　(3)骨髓细胞形态学检查：呈增生性贫血骨髓象。骨髓增生明显活跃。红细胞系显著增生，幼红细胞常>30%，急性溶血时甚至>50%.使粒细胞/红细胞比例(G/E rad10)降低或倒置。各阶段幼红细胞均增多，但以中幼及晚幼红细胞增多为主。核分裂型幼红细胞多见，并可见幼红细胞胞质边缘不规则突起、核畸形、嗜碱点彩、Howell-Jolly小体等。二、确定是血管内溶血抑或是血管外溶血

　　明确存在溶血后，再进一步确定主要溶血部位，是血管内溶血抑或血管外溶血。但两者有时常不同程度合并存在.有时不易截然区分。如遗传性球形细胞增多症和温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者的红细胞，通常是在脾被吞噬细胞吞噬破坏，但若遇有其他诱因如感染时，也可发生血管内溶血(溶血危象)。又如某种溶血因素使红细胞在血管内溶解破坏，而有一部分红细胞虽遭受损伤，但细胞膜尚完整未在血管内破坏，可被吞噬细胞识别并吞噬。

　　血管内溶血时，破坏的红细胞数量多、速度快，临床症状较为明显，表现为急性溶血，常伴有高血红蛋白血症、血红蛋白尿或含铁血黄素尿。而血管外溶血时，红细胞在单核一吞噬细胞系统中被吞噬细胞吞噬而破坏.红细胞破坏数量较少、速度较慢。临床症状一般较轻，表现为慢性溶血，血中游离血红蛋白不增高或轻度增高，不伴有血红蛋白尿或含铁血黄素尿。三、溶血原因的确诊试验

　　根据引起溶血的不同原因，依靠病史、红细胞形态观察和相应的实验室确诊试验来确定诊断。(一)红细胞形态观察

　　外周血中有时见到某些特殊类型的异形红细胞，常可对溶血性贫血的病因诊断和鉴别诊断提供有价值的线索。

　　1.球形细胞

　　主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于自身免疫性溶血性贫血和伯氨喹啉型药物诱导的溶血性贫血。涂片中此种细胞约占20%以上才有诊断参考价值。但在急性溶血发生后球形细胞大量破坏，其此例也可较低。少量球形细胞也可见于其他溶血.脾功能亢进、肝硬化合并感染等。椭圆形细胞见于遗传性椭圆形细胞增多症。巨幼细胞贫血时可见到巨椭圆形口形细胞见于遗传性口形细胞增多症。少量可见于弥散性血管内凝血及酒精中

　　4.靶形细胞

　　见于珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上。少量也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血以及黄疸或脾切除后的病例。

　　5.镰形细胞

　　见于镰形细胞贫血(HbS病)、某些异常血红蛋白病。但镰形细胞通常在一般血涂片中很少见，需采用“镰变试验”后，在高倍镜下进行检查。

　　6.泪滴形细胞

　　红细胞呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化，为本病的特点之一。少量也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。

　　7.棘细胞及刺细胞

　　棘细胞外形呈纯锯齿状突起，刺细胞外周呈不规则、不匀称的靴刺状突起。见于棘形细胞增多症(先天性无β脂蛋白血症)，也可见于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症等。

　　8.裂细胞

　　又称红细胞形态不整、红细胞异形症。红细胞可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑铃形、逗点形、三角形、盔形、球形、靶形，以及各种不规则的细胞碎片等。为红细胞因机械或物理因素所致的破坏，可见于微血管病性溶血性贫血，如DIC、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、恶性高血压等，以及心血管创伤性溶血性贫血，也可见于严重烧伤患者。(二)确定溶血病因的实验室检查

　　1.红细胞膜缺陷的检验

　　有红细胞渗透脆性试验、温孵育后渗透脆性试验、自身溶血试验及纠正试验;阵发性睡眠性血红蛋白尿的诊断则有酸溶血试验(Ham试验)、蔗糖水溶血试验、热溶血试验、蛇毒因子溶血试验等。

　　2.红细胞酶缺陷的检验

　　即红细胞内葡萄糖酵解通路有关的酶缺陷的分类试验，如自身溶血试验及纠正试验、变性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验、高铁血红蛋白还原试验、氰化物维生素c盐试验及有关酶的活性检测等。

　　3.珠蛋白合成异常的检验

　　如血红蛋白电泳、碱变性试验[即胎儿血红蛋白(HbF)测定]、HbF酸洗脱试验、HbH(β4)包涵体生成试验、红细胞镰变试验、异丙醇沉淀试验、变性珠蛋白小体生成试验及珠蛋白肽链分析等。

　　4.免疫性溶血性贫血的检验

　　如抗人球蛋白试验(Coombs test)、冷热溶血试验(Do-nath-Lalldsteiner test)、冷凝集素试验、血型鉴定等。