腹水 （腹水）

　　【诊断】

　　(一)病史

　　(1)现病史

　　1)有无腹胀及其程度。

　　2)发病的时间、起病的缓急及进展的快慢。

　　3)是否伴有腹痛，腹痛的部位、性质、严重程度等。

　　4)有无恶心、呕吐，呕吐物的性质、量、气味等。

　　5)是否伴有腹泻，腹泻的次数、量及粪便的性状。

　　6)有无黄疽、发热、盗汗、食欲不振等。

　　7)有无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等。

　　8)有无心慌、心跳、不能平卧等。

　　9)有无发生颜面、下肢和(或)全身水肿及尿量减少。

　　10)体重在近期是否有明显下降。

　　(2)既往史：有无心、肝、肾脏的疾病史，结核病史及腹部(胰腺)外伤史。

　　(3)月经史：有无停经。

　　(二)体征

　　营养、神志状态及体位，皮肤有无黄染、苍白、水肿等;颈静脉是否怒张，有无腹壁浅静脉怒张，曲张静脉的血流方向;腹部有无膨隆，是局限性还是全腹膨隆;有无肝脏肿大或缩小，有无脾脏肿大，肝大者应检查肝脾质地、压痛、表面是否光滑;腹部有无压痛、腹肌紧张及反跳痛;是否可触及肿物，注意肿物的部位、大小、性质、触痛，表面是否光滑，与周围脏器有无粘连。心脏大小、心率快慢、心律是否整齐，有无心脏瓣膜病理性杂音。

　　移动性浊音是判断有无腹水的重要体征，腹腔内1000ml以上的腹水可检查出移动性浊音。肥胖者因大网膜脂肪积聚，随体位可移动，故亦可叩出移动性浊音而误诊为腹水;巨大卵巢囊肿有时亦易被误诊为腹水，但卵巢囊肿浊音界应在腹部正中，鼓音在腹部两侧。腹水存在时多可查出液波震颤。

　　(三)辅助检查

　　1.实验室检查行一般血尿常规检查，做肝、肾等重要脏器功能的生化检查。

　　2.腹水检查穿刺吸取腹水做各种检查是必不可少的。

　　(1)漏出液：黄色或黄绿色，清亮透明。比重低于1.018。蛋白含量小于25g/L，不自凝，黏蛋白试验呈阴性。白细胞计数<0.10×10^9/L。血性腹水pH梯度为0.0l±0.06，血性腹水白蛋白梯度呈高梯度，>11g/L。漏出液腹水多见于肝硬化、Budd—Chiari综合征、右心衰竭、缩窄性心包炎及肾病综合征等。临床上心脏体征不明显的缩窄性心包炎、Budd—Chiari综合征及肝硬化腹水之间容易混淆，在鉴别上有一定困难。

　　(2)渗出液：黄色且混浊。比重在1.018以上。蛋白含量大于25g/L，能自凝，黏蛋白试验呈阳性。白细胞计数大于0.5×10^9/L。血性腹水pH梯度>0.1，血性腹水白蛋白新梯度呈低梯度，(11g/L。渗出液腹水多见于腹膜各种炎症及肿瘤引起的腹水。

　　(3)血性腹水：红细胞>0.5×10^9/L称为血性腹水，可见于腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等。

　　(4)乳糜性腹水：乳白色、呈碱性，pH在7.4左右，比重为1.012—1.021。静止后分为三层：上层呈乳状，中间呈水样，下层呈白色沉淀。乙醚试验阳性，苏丹Ⅲ脂肪染色呈阳性反应，三酰甘油>2.2mmol/L。乳糜性腹水是由肠道淋巴液进人腹腔内所致的见于外伤引起的腹腔淋巴管破裂、腹腔淋巴结核、恶性肿物使淋巴管梗阻、丝虫病及小肠梗阻引起的淋巴管破裂等。腹部刨伤、肝脾破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂及腹部夹层动脉瘤破裂等引起的血腹，镜检其红细胞与白细胞的比例与血液中红细胞与白细胞的比例相似，为500：1，易于鉴别。

　　(5)乳糜样腹水：为慢性腹腔感染缓慢形成的浆液性腹水，其中所含的脓细胞脂肪变性，导致腹水呈乳糜样外观。比重较乳糜腹水低，乙醚试验及苏丹Ⅲ脂肪染色呈阴性。

　　(6)感染性腹水：腹腔积液中自细胞>10×10^9/L称为脓腹。见于化脓性细菌感染。结核杆菌感染亦可引起结核性脓腹。

　　3.测定血液肿瘤标志物怀疑恶性肿瘤时，做血液肿瘤标志物测定。

　　4.影像学检查

　　(1)B超检查：对腹水是简单易行且具有诊断价值的检查方法，对良、恶性腹水的鉴别亦有一定价值。

　　(2)X线腹部平片：大量腹水时，腹部密度普遍增加，肠内气体较少，肠管间相距较远。立位时肠管分布于上腹部，对确定腹水的存在有诊断价值，但一般不作为确定有无腹水的常规检查。

　　(3)CT：怀疑腹部器官有病变时可采用。

　　5.腹腔镜检查对不明原因的腹水有较大的诊断价值，并可区别由肝脏、腹膜或盆腔病变所致的腹水，腹腔镜配合病灶活检更有利于诊断。

　　(四)确定诊断

　　(1)体检和腹腔穿刺证实有腹水存在。

　　(2)腹水常规检查可明确是哪一种腹水。

　　(3)根据腹水的类型考虑原发疾病。

　　(4)确定原发病必须有可靠的证据，包括病史、体征及相应辅助检查的阳性所见。

　　鉴别诊断：

　　一、肝硬化腹水

　　肝硬化腹水形成机制比较复杂，有些方面看法不尽一致。一般认为，由于硬化肝脏肝内组织学变化，造成经肝mL液回流障碍。肝静脉回流障碍，肝窦静水压增高，致Disse腔组织液生成增多;门静脉回流障碍，门脉静水压增高，门脉床组织液生成增多。同时，肝硬化白蛋白合成减少，胶渗压减低，致使生成增多的肝肠组织液回吸收减少，进一步导致肝肠淋巴生成增多。此时，淋巴管、胸导管扩张，压力增高，加速输送回流。当超过代偿输送能力时，则从肝表面、胃肠脏层腹膜渗漏形成腹水。

　　典型的肝硬化腹水为漏出液，见于绝大多数病人。但少数病人因肝脏和肝病本身的原因或并发症的出现，可呈现不典型性。

　　二、心血管疾病所致腹水

　　凡能长期影响或限制下腔静脉血液回流并继发引起门脉高压的心脏疾病均可引起腹水，此腹水称为心原性腹水。有关心脏病变见于被动影响下腔静脉血液回流的慢性充血性右心或全心衰竭和主动限制回流的心包疾患。前者见于各种心脏病的晚期，常见于风湿性瓣膜病、肺心病、充血性心肌病、痨型克山病等。后者主要见于缩窄性心包炎，限制性心肌病也有类似作用。回流障碍过久，可引起心源性肝硬化，临床表现主要有颈静脉怒张、肝大、腹水。三尖瓣闭锁不全者，腹水出现较早。病人亦常有胸水，以双侧多见，并伴下肢水肿。

　　三、顽固性腹水

　　顽固性腹水或称难治性腹水，抗利尿剂性腹水，约占肝硬化腹水的16.1%，目前对顽同性腹水尚无统一诊断标准。顽固性腹水发生的机理比较复杂，主要是肝硬化后期，体内扩血管物质明显增多，并伴血管对缩血管物质敏感性减低，导致有效血容量明显减少。

　　四、腹膜炎症

　　(一)结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎是引起腹水较常见的疾病，也是最常见的腹膜炎症。发病以青年女性居多。常有发热、盗汗等结核毒血症表现，并有腹痛、腹胀、腹水、腹泻，可有腹块及肠梗阻。

　　(二)肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎

　　肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)常见。所谓“自发性”，即既不是腹腔脏器炎症波及，也不是穿刺、外伤将细菌带入，而是肝硬化的器质性变化导致的自发性细菌感染。

　　(三)胰腺炎并发腹膜炎

　　是指胰管或胰腺假性囊肿破裂导致的大最胰液在腹腔内积聚，高浓度的胰酶也可引起化学性腹膜炎，并常继发细菌性感染。最常见于慢性胰腺炎患者和近1/3的急性胰腺炎病人。

　　(四)肺吸虫性腹膜炎

　　肺吸虫幼虫可侵及腹膜，引起广泛的炎症反应和粘连，使腹膜表面粗糙不平，组织、脏器间可有不同程度的粘连，也可有腹水形成，一般量较少，常伴有腹痛。

　　(五)胆固醇性腹膜炎

　　胆固醇性腹膜炎为一少见疾病，病因可能与结核有关。患者多有较长的病史，腹水长期积聚于腹腔未被吸收，以致大量胆固醇结晶出现。

　　(六)噜酸细胞性腹膜炎

　　病因尚不清楚，可能为嗜酸粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜，形成腹膜炎而出现腹水。

　　(七)肉芽肿性腹膜炎

　　肉芽肿性腹膜炎系在多种不同致病因素的刺激下，腹膜发生的肉芽肿性炎症反应。腹膜充满小结节，粘连和腹水。其病因有结节病、克隆病、寄生虫、霉菌等，但均少见。

　　(八)糖衣肝

　　周围炎使肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧纤维膜，类似糖冻。病因尚不十分清楚，多认为是毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织慢性增生。本病多见于中年，早期可无症状，晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水的特征。

　　(九)多发性浆膜炎

　　指腹膜、胸膜、心包膜等各种浆膜先后或同时发生渗出性炎症。主要见于风湿热、结核病、结缔组织病。腹水为渗出液。

　　五、腹膜肿瘤

　　(一)腹膜肿瘤

　　腹膜肿瘤占腹水病因的比例较小。有原发性和继发性两类。多为继发性的腹膜转移瘤，原发者极少，仅为腹膜恶性间皮瘤。

　　(二)恶性腹水与炎性腹水的鉴别

　　腹膜癌与腹膜炎症引起的腹水，多为渗出液，在检查指标上有许多重叠，但二者在治疗、颅后截然不同，故应予以区分。腹水鉴别如下：

　　1.血性腹水 肉眼血性和腹水红细胞>100×10^8/L，红细胞：白细胞>10:1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水;如为淡血性或红细胞<100×l0^8/L，多考虑炎症(TB、SBP)或肝硬化病人自发性血性腹水。

　　2.腹水pH值 炎症时大多pH<7.3.恶性常>7.4。

　　3.腹水蛋白 恶性腹水蛋白常在30g/L以上，SAAG<11g/L，腹水血清白蛋白比值大多>0.5L。

　　4.腹水溶菌酶 癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶<23mg/L;增高者多考虑感染性腹水。

　　5.腹水鲎试验 阳性提示腹水革兰氏阴性菌感染。

　　6.腹水乳酸脱氢酶(LDH) 腹水/血清LDH>0.6.尤其>1.0高度提示恶性腹水，但血性腹水则无意义;LDH同工酶恶性腹水中以LDH3.4.5为主。

　　7.纤维连接蛋白(FN) 恶性腹水明显升高，常>75mg/L。但需要排除结核性腹膜炎。

　　8.腹水肿瘤标记物 腹水CEA>15μg/L，见于恶性腹水，并提示腺癌;腹水AFP升高，提示原发性肝癌腹腔转移。

　　9.腹水铁蛋白 如> 500μg/L，或腹水/血清铁蛋白比值>1.0，常提示恶性腹水。

　　10.腹水细胞学 恶性腹水反复病理检查可找到恶性细胞，阳性率40%~60%。

　　11.腹水染色体 恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。

　　恶性腹水原发性少见，以继发性为主，注意查找原发灶以利诊断。

　　六、肾脏疾病

　　慢性肾炎肾病型和肾病综合征可有明显的腹水，为全身性水肿的局部表现。引起腹水的主要原因是大量蛋白尿所致的低蛋白血症、肾性钠水潴留以及肾小管重吸收钠过多和继发性醛固酮增多所致。

　　七、营养障碍性疾病

　　各种原因的营养障碍性疾病均可引起全身性水肿，严重时出现腹水，主要由于低蛋白血症引起血管内胶体渗透压降低所致。常见原因有多种慢性消耗性疾病，如结核、恶性肿瘤等引起的恶病质，少见原因有蛋白丢失性肠病、胃肠黏膜皱襞巨大症(Menetrier症)及重度烧伤等。

　　八、乳糜腹水

　　乳糜在腹腔内聚集称为乳糜腹水，临床较少见，其病因主要为结核病和淋巴瘤。由于肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池，引起乳糜腹水。

　　九、HIV感染病人的腹水

　　艾滋病病人也可出现腹水。由于病人为继发性免疫缺陷，易罹患感染和肿瘤，因此腹水可由多因素引起。 右心衰竭、缩窄性心包炎引起的淤血性肝病均有颈静脉怒张、静脉压升高及肝肿大，很少有食管与胃底静脉曲张。Budd—chiari综合征引起的腹水，量大，腹壁静脉曲张明显，下肢水肿，彩超和下腔静脉造影可确定诊断。晚期引起的腹水多有长期肾病史，肾功能不全，尿中可有大量蛋白以及全身性水肿。乳糜性腹水有腹水性状即可判断，但其发生原因需结合病史全面考虑。

　　2.渗出性腹水指慢性炎症引起的腹水。常见的是结核性腹膜炎，腹水量一般不是很多，腹部触诊有揉面感及轻压痛.有全身结核中毒症状。原发性腹膜炎多发生在重病之后，一般情况很差，或先有腹水，以后继发感染。

　　3.恶性肿瘤引起的腹水

　　(1)腹膜间皮瘤是腹腔间皮细胞的恶性肿瘤，多见于50～60岁的男性，长期与石棉接触可能是其致病因素，恶性腹膜间皮瘤可表现为大量腹水，起病缓慢，早期可有不固定性腹痛，进而因肠粘连而出现肠梗阻症状，表现为腹胀、肠绞痛，恶心、呕吐，无力、消瘦等，尚可有咳嗽、胸闷、气短等。腹水为渗出液或呈血性，若腹水中找到瘤细胞即可确诊。

　　(2)腹膜转移癌常见于胃癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌及卵巢癌等，淋巴瘤及骨髓瘤也可转移到腹膜。腹水常生长很快，多呈血性。多有晚期肿瘤的其他症状。腹水找到癌细胞可确定诊断。