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概述病因诊断治疗问答

白带增多的诊断

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　　一、病史要点

　　应详细询问以下各点。

　　1，白带异常出现的时间，与月经周期及性生话有无关系，是否已绝经。

　　2，白带及其性状，有无腥臭或恶臭味。　　

　　①血性白带

　　在白带中混有血迹，应警惕患恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、子宫内膜癌等。但有些良性病变也经常会出现这种白带，如宫颈息肉、黏膜下肌瘤、宫颈糜烂等。

　　②脓性白带

　　可能患滴虫性阴道炎、慢性宫颈炎、阴道异物等，如伴有臭味、外阴瘙痒，多为阴道炎。

　　③黄色白带

　　可能患子宫膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等。

　　④白色水样白带

　　白带呈白色水样或蛋清样，常揭示子宫糜烂、卵巢功能失调，患有盆腔炎结核、贫血、糖尿病、宫颈癌或体虚的患者，白带常会出现增多的现象，但除宫颈癌外没有臭味。

　　⑤洗肉水样白带

　　且有恶臭味，可能是子宫癌变，少数人亦可由输卵管癌所引起。

　　⑥豆腐渣样白带

　　也可呈白色糊状，或凝乳状，多为霉菌性阴道炎，常伴有外阴瘙痒。

　　3，是否伴有外阴瘙痒、尿频、尿痛及其他症状如腹痛、停经或月经紊乱等。

　　4，发病前是否使用过公用浴盆、浴巾、公用浴池、游泳或有不洁性生活史。

　　5，家人或同居伴侣中有无类似的白带增多情况。

　　6，目前是否放置宫内节育器。

　　7，近期是否服用过雌激素类药物、阴道用药或药液灌洗阴道。

　　8，其他有无全身性疾病如心力衰竭、糖尿病等慢性疾病。

　　二、体检及妇科检查重点

　　1，外阴检查注意外阴、大腿内侧及肛周部有无皮损、发红、水肿、湿疹或赘生物。观察前庭大腺开口处及尿道口有无充血、分泌物，挤压尿道旁腺时有无脓性分泌物外溢。2，阴道检查观察白带是来源于外阴、阴道、宫颈抑或宫颈管内，注意白带的量、颜色和性状。检查阴道壁有无红肿、出血点、结节、溃疡或赘生物，宫颈有无充血、糜烂、肥大、撕裂、内膜外翻、息肉或赘生物以及颈管内有无块物突出。

　　3，双合诊和三合诊检查除阴道炎外，其他妇科疾病如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、输卵管癌均可引起白带增多，故应常规进行双合诊和三合诊检查。了解子宫的位置与大小，特别是附件有无包块和压痛。

　　三、重要辅助检查

　　根据病史及检查所见白带特征和局部病变情况，可选用下述相应辅助诊断方法，以便作出确诊。

　　1，悬滴法或培养法找阴道毛滴虫用棉签自阴道后穹部涂抹少许阴道分泌物，置入载玻片上预置的一小滴生理盐水中，立即在低倍显微镜下观察有无活动的滴虫：亦可将白带放入装有2—3ml生理盐水的小瓶中，混匀后取一小滴于玻片上进行观察。悬滴法未能找到滴虫者可采用培养法，但需时较长且操作繁复，一般极少采用。

　　2，涂片法或培养法找念珠菌

　　取可疑白带作涂片。固定后用革兰染色，置油镜下观察，可见成群革兰阳性孢子和假菌丝。如涂片阴性，可用培养法找芽胞和菌丝。

　　3，涂片法找线索细胞(clue cell)

　　取阴道分泌物置于涂片上，加数滴生理盐水均匀混合，通过革兰染色，在油镜下观察找寻线索细胞。所谓线索细胞即阴道复层扁平上皮脱落的表层细胞边缘黏附大量颗粒状物，以致细胞边缘原有棱角消失。此类颗粒状物即为阴道加德纳菌等厌氧菌，故在涂片找到线索细胞即为诊断细菌性阴道病的依据。

　　4，氨试验取阴道分泌物少许置玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1一2滴。立即嗅到一种鱼腥味为氨试验阳性，多提示有细菌性阴道病存在。

　　5，涂片法及培养祛找淋球菌淋球菌多藏匿于前庭大腺、尿道旁腺和宫颈腺体内，但以宫颈管内腺体的阳性率为最高。取材时先揩净宫颈表面分泌物，以小棉签置入颈管内1一1.5 cm处，转动1～2周，并停留1min，然后取出棉签作涂片或培养。涂片经革兰染色后，油镜下检验如见中性粒细胞内有成对革兰阴性双球菌为阳性，但涂片法阳性率低，故目前均主张对女性淋病的诊断应采用培养法。

　　6，沙眼衣原体的检测可取颈管分泌物吉姆萨染色，在光镜下观察找包涵体，但阳性率不高。培养法确诊可靠，因技术条件要求高，目前临床很少采用。以单克隆抗体荧光标记或用酶来直接检查标本中的沙服衣原体抗原足一种快速诊断法，已有试剂盒。此外，亦可用间接血凝试验、荧光抗体试验或EFISA法检查血清中的抗体。

　　7，支原体培养可取颈管分泌物培养，检测支原体。但目前多认为支原体阳性诊断价值不大。

　　8，宫颈刮片细胞学或TCT细胞学检查应常规进行，可发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌。TCT法检查可靠性高，但价格较昂贵。

　　9，活体组织检查对宫颈、阴道或外阴等部位赘生物或有恶变可疑者均应取活检以明确诊断。如能在阴道镜检下对宫颈或阴道可疑病变部位取活检则更为准确。

　　10.分段诊断性刮宫凡分泌物来自颈管内或其以上部位者，应行分段诊断性刮宫，先刮颈管，后刮宫腔，将刮出组织分别送检。

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