白带异常 （白带异常，白带）

　　生理性白带

　　生理性白带是女性生殖器在适量内源性或外源性雌激素作用下所形成的分泌物，包括：①外阴双侧前庭大腺分泌的少量无色透明黏液，用以保持前庭部黏膜潮润，性兴奋可促使黏液分泌有所增加。②外阴部汗腺、皮脂腺的极少量分泌物。③阴道黏膜分泌物混有脱落的阴道扁平上皮细胞及正常寄生在阴道内的多种需氧和厌氧菌，一般以阴道杆菌为主。由于阴道上皮细胞内含有丰富的糖原，阴道杆菌可将糖原转化为乳酸，因而阴道分泌物呈酸性(pH≤4.5)，其量可在性兴奋时显著增加。④宫颈管腺体分泌的碱性蛋清样高度黏性液体，其中混有极少量颈管柱状上皮细胞。⑤黄体晚期子宫内膜分泌的极少量碱性液。生理性白带呈白色糊状，高度黏稠，无腥臭味，量少，一般仅沉积于阴道后穹部，但其量和性状可随妇女的年龄及卵巢分泌激素的变化而有所改变。

　　1.新生儿白带 胎儿的阴道和颈管黏膜受到胎盘分泌的雌激素影响而增生，出生前阴道内有较多分泌物积聚。出生后因其体内雌激素水平急剧下降，增生的上皮脱落并随阴道内积聚的分泌物排出体外，故新生儿在最初10d外阴有较多无色或白色黏稠分泌物;少数新生儿由于子宫内膜随雌激素水平下降而剥脱，还可出现撤退性出血，故其白带为粉红色或血性，甚至有少量鲜血流出。

　　2.青春期白带 随着青春期的到来，卵巢的卵泡开始发育，在卵泡分泌的雌激素影响下，少女于初潮前1～2年开始常有少量黏液样白带，可持续至初潮后1一2年排卵性月经周期建立时为止。

　　3.育龄期白带 育龄妇女在每次月经周期的排卵前2—3 d内，由于体内雌激素水平逐渐上升达高峰，宫颈管腺体分泌的黏液增多，此时可出现稀薄透明的黏性白带;在月经来潮前2—3 d，因盆腔充血，多有较黏稠的白带出现。

　　4.妊娠期白带 在妊娠期，特别是从妊娠3—4个月开始，由于雌、孕激素水平显著上升，阴道壁的分泌物及宫颈腺体分泌的黏液均增加，往往有较多黏厚白带排出。

　　5.产褥期白带 产后最初数天有较多血液排出，称血性恶露;继而排出物中有较多坏死内膜组织，内含少量血液，呈淡红色，称浆液性恶露;产后2—3周始排出的为退化蜕膜组织、宫颈黏液、阴道表皮细胞及细菌的混合物，色泽较自。称白色恶露，亦系产褥期自带，可持续至产后4～6周甚至更晚。

　　6.外源性雌激素所致白带 使用己烯雌酚或雌激素制剂治疗闭经或功能失调性出血等妇科疾病日丁促使宫颈管和阴道分泌物增加而出现白带。

　　病理性白带

　　(一)根据白带性状进行鉴别

　　1.透明黏性白带 其性状与生理性白带相同，类似鸡蛋清。但量显著增多，远远超出正常生理范围，一般多见于慢性宫颈炎、颈管内膜外翻、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌的患者。

　　2.白色或灰黄色泡沫状白带 为滴虫性阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。

　　3.凝乳状白带 呈白色豆渣状或凝乳状，为念珠菌性阴道炎的特征。患者常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。妊娠、糖尿病、长期使用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂为念珠菌感染的高危因素。

　　4.脓性白带 色黄或黄绿、黏稠呈脓样，多有臭味，一般为化脓性细菌感染所致，常见于滴虫性阴道炎、急性或亚急性淋菌性宫颈炎和阴道炎、急性衣原体宫颈炎、萎缩性阴道炎;亦可见于子宫内膜炎、宫腔积脓或阴道内异物残留等情况。

　　5.灰白色腥味白带 白带呈灰白色，稀薄，有腥臭味。特别是在性交后腥臭更剧。一般为细菌性阴道病所引起。

　　6.血性白带 白带中混有血，应警惕子宫颈癌、子宫内膜腺癌等恶性肿瘤的可能性。但宫颈息肉、黏膜下肌瘤、萎缩性阴道炎亦可导致血性白带。放置宫内节育器引起者亦较多见。

　　7.水样白带 持续流出淘米水样白带应考虑晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染。阵发性排出淡黄色或淡红色水样液有输卵管癌的可能。输卵管积水患者偶有间歇性清澈的水样排液。

　　(二)引起白带增多的常见疾病 生殖系统不同部位的疾病均可引起白带增多，其中除因外阴疾病引起者诊断多无困难不予介绍外，其余将分别加以鉴别。

　　1.滴虫性阴道炎 由阴道毛滴虫感染所致，为常见的阴道感染之一。除通过性交传播外，还可通过浴室、便器、共用浴巾、内衣裤间接传染。

　　(1)阴道分泌物异常增多，呈稀薄泡沫状或脓性。

　　(2)轻度外阴瘙痒。

　　(3)阴道壁充血，有时可见散在黏膜下红色出血点。

　　(4)阴道分泌物镜检可见活动毛滴虫。

　　2.念珠菌性阴道炎 为目前我国最多见的阴道感染。正常妇女阴道内可寄生有白色念珠菌，当阴道内环境改变，如孕妇阴道内糖原增多、应用皮质激素或大量使用广谱抗生素等引起阴道内菌群失调后，念珠菌大量繁殖即可发病。

　　(1)阴道排出物为干酪或豆渣样、黏厚、无臭味。(2)外阴、阴道严重瘙痒，外阴红肿，排尿时灼热感，性交可使症状加剧。

　　(3)检查时可见阴道内有豆渣样白色分泌物覆盖黏膜表面，擦净后见黏膜充血、水肿。

　　(4)阴道分泌物镜检找到念珠菌孢子和假菌丝。

　　3.细菌性阴道病 是由阴道加德纳菌和其他厌氧菌及需氧菌混合感染引起的非特异性阴道炎。阴道分泌物增多，呈灰白色，稀薄，有腥臭味，性交后更明显。但亦可能无白带增多。检查可嗅到分泌物呈鱼腥味。分泌物稀薄，黏着于阴道壁，易擦去。阴道黏膜外观正常。阴道分泌物氨试验呈阳性，镜检下找到线索细胞。

　　4.老年性阴道炎 又称萎缩性阴道炎，是由于雌激素水平过度低落和继发感染所致，常见于绝经后、卵巢切除后或盆腔放射治疗后的妇女。

　　(1)阴道有少量黄色或血性白带，伴阴部烧灼痛和性交痛。

　　(2)常伴有尿频、尿痛等不适。

　　(3)检查见阴道黏膜菲薄、充血、皱襞消失，有出血斑点，甚至表浅破损。

　　5.阿米巴性阴道炎

　　常继发于肠道阿米巴病，原发于阴道者几乎没有。

　　(1)大量阴道分泌物，呈血性、浆液性或黄色脓性黏液，具有腥味。

　　(2)外阴、阴道因分泌物刺激而有疼痛、不适。

　　(3)患者曾有腹泻或痢疾史。

　　(4)检查可见外阴、阴道有溃疡，溃疡边缘隆起，基底有黄色坏死碎片，易出血。

　　(5)分泌物涂片检查或培养找到阿米巴滋养体。溃疡活检可找到原虫。

　　6.阴道内异物残留 术后或产后阴道内残留纱布未取出或长期安放子宫托均可引起脓性白带，伴有奇臭。妇科检查时即能发现。

　　7.阴道癌 原发性醇道癌少见，一般多继发于宫颈癌。因阴道无腺体，故大多为鳞状上皮细胞癌，极少数为腺癌。

　　(1)40岁以上，特别是绝经后发病者为多。

　　(2)早期为无痛性阴道出血，晚期继发感染，有脓血性分泌物。

　　(3)检查病变多位于阴道上l/3的阴道壁，形态不一，表现为硬块、结节、溃疡或菜花状生长，接触性出血明显。

　　(4)取病变组织活检可证实，但必须排除宫颈癌的存在。

　　8.急性宫颈炎 临床上淋球菌可引起急性宫颈炎和颈管内膜炎。此外，在产褥期内链球菌、葡萄球菌等化脓性细菌感染也可引起急性宫颈炎。

　　(1)阴道有大量脓性分泌物排出。

　　(2)宫颈充血、水肿，颈管内见大量黄绿色脓性分泌物。

　　(3)淋球菌感染时，常同时合并有阴道黏膜充血、水肿。

　　(4)若淋球菌由颈管上升。可引起急性淋球菌性输卵管炎。

　　9.慢性宫颈炎(包括慢性宫颈管内膜炎)

　　宫颈阴道部黏膜为单层光滑呈鲜红色柱状上皮覆盖时仍为正常宫颈，一般无症状。但当其表面呈沙粒状甚至乳突状不平时则可导致白带增多，称慢性宫颈炎。但必须通过宫颈刮片、阴道镜检甚至宫颈活检除外宫颈上皮内瘤变和早期宫颈浸润癌的存在。

　　(1)宫颈阴道都黏膜部分呈沙粒状或乳突状鲜红色，表面有较多黏稠白色分泌物覆盖。白带常规有白细胞，但无致病微生物发现。

　　(2)宫颈管外口处乳白色或黄白色黏液分泌物增多，不易拭净，一般为慢性宫颈管内膜炎。白带常规检查有白细胞增多，若找到淋球菌或细胞内衣原体包涵颗粒时，应分别确诊为慢性淋球菌宫颈炎或慢性衣原体宫颈炎。

　　10.宫颈结核 一般是继发于子宫内膜结核和输卵管结核，患者多有肺结核史。

　　(1)早期有接触性出血。

　　(2)阴道有脓血性分泌物。

　　(3)妇科检查发现宫颈颗粒状糜烂或溃疡形成，亦可呈菜花状，接触性出血明显。但肉眼观察。难以与宫颈癌区分。

　　(4)宫颈活检镜下找到结核结节即可证实，并可除外宫颈癌。

　　11.宫颈癌 多发生于40岁左右的妇女，但近年此病有年轻化趋势。以鳞状上皮细胞癌为多，少数为腺癌。

　　(1)早期宫颈癌有接触性出血。

　　(2)中、晚期宫颈癌特别是晚期宫颈癌有大量脓血性白带，奇臭。

　　(3)晚期宫颈鳞状上皮细胞癌外观呈结节状、菜花状或火山口状溃疡，质脆易出血。

　　(4)宫颈腺癌可能仅有宫颈呈桶状增大、质硬，表面光滑或轻度糜烂。

　　(5)宫颈黏液腺癌可分泌大量稀薄透明黏液性白带，需长期用卫生垫。

　　(6)宫颈组织活检是最后确诊方法。

　　12.急性子宫内膜炎 一般多发生于产后、自然流产、人工流产或宫腔内安放节育器后。宫腔内有退化绒毛残留，更易诱发感染。

　　(1)有分娩或宫腔手术史，可能伴低热。

　　(2)宫腔分泌物多呈赭色。

　　(3)若无绒毛组织残留，一般在用抗生素治疗后分泌物会逐渐消失。

　　13.子宫黏膜下肌瘤伴感染一般见于脱出至颈管或阴道内的有蒂黏膜下肌瘤。

　　(1)患者月经量过多。

　　(2)阴道有大量脓性分泌物。

　　(3)妇科检查在阴道内或宫颈管口处见到球状质实块物。表面为坏死组织覆盖。块物有蒂与宫颈管或宫腔相连。

　　14.慢性子宫内膜炎 子宫内膜炎大多为急性，慢性子宫内膜炎极少见，仅绝经后老年性子宫内膜炎可能为慢性。若宫腔内分泌物排出不畅时，可导致宫腔积脓。

　　(1)老年妇女宫颈管内有少量水样液体流出。

　　(2)若宫颈管粘连，液体流出不畅时，则宫腔积脓，子宫增大，B超见宫腔内有液性暗区。给予雌激素治疗和扩张宫颈管后，脓液排净，症状可消失。

　　(3)一般均应作分段诊断性刮宫排除子宫内膜癌。15.子宫内膜癌 近年发病率显著上升，多见于绝经前后妇女。

　　(1)早期有不规则阴道出血。

　　(2)晚期合并有血性白带。

　　(3)检查子宫增大。

　　(4)分段诊断性刮宫可明确诊断。

　　16.输卵管积水 输卵管慢性炎症引起积水，但其远端完全阻塞。当积液较多时;经富腔排出体外。

　　(1)患者有不育史。

　　(2)偶有阵发性阴道排液，排出液体多为水样。

　　(3)B超检查在排液前可见到子宫附件处有液性暗区，排液后暗区消失。

　　17.原发性输卵管癌 是罕见的疾病，一般好发于40—60岁妇女，多为单侧发病。

　　(1)间歇性腹痛和阴道排液，一般是每次腹痛后立即有阴道排液。

　　(2)排出的液体为淡黄色水样或为血性水液。

　　(3)妇科检查可扪及一侧附件有包块，一般为3—6cm直径不等。

　　(4)盆腔B超在子宫一侧附件处见到回声不均的液性包块。

　　(5)在排出的水渡中偶可找到癌细胞。