下腹包块 （下腹包块，腹部肿块，腹部包块）

　　根据盆腔包块发生的组织和器官不同，可分为生殖系统、泌尿系统、肠道和其他部位来源的包块，其中以源自生殖系统者最为多见。

　　(一)生殖系统包块

　　1.妊娠子宫

　　(1)育龄妇女有停经史，盆腔检查子宫均匀增大、变软，且与停经月份相符。

　　(2)对少女、围绝经期妇女或月经周期不规则而受孕的妇女，以及早孕期仍有周期性子宫出血者，均有可能将妊娠子宫误诊为子宫肌瘤。

　　(3)6—8周早孕时，子宫下段变软，检查时于宫体与子宫颈似不相连，可误将宫体认为是卵巢肿瘤或将宫颈认为是整个子宫。

　　(4)对后屈、后倾的妊娠子宫亦有将其宫体误认为是卵巢肿瘤的可能。

　　(5)凡不能肯定为妊娠子宫者应作尿或血清HCG测定，以及盆腔B超检查予以确诊。

　　2.妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、子宫绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤均为妊娠滋养细胞疾病。其共同特点为子宫均可增大而形成盆腔包块;前三者还可因滋养细胞分泌大量的HCG。刺激卵巢中多个滤泡黄素囊肿，以致单侧或双侧卵巢显著增大，表现为盆腔包块。

　　(1)葡萄胎患者的临床表现为：①停经3个月左右出现阴道流血。②子宫大多趟过相应停经月份的妊娠子宫，质软。甚至呈囊性感。③一般无痰中带血或咳血。④盆腔B超检查宫腔内有散在雪花状图像，无胚囊或胚胎。

　　(2)侵蚀性葡萄胎为葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，多数发生在葡萄胎清除后6个月内。临床表现为：①葡萄胎清除干净后8周血HCG水平仍未下降至正常或正常后再度升高。②子宫不规则出血，月经未恢复正常。③痰中带血或咳血。④B超：子宫仍增大.宫壁内可能有不均质回声。

　　(3)子宫绒毛膜癌大多发生在葡萄胎清除6个月后，亦可在产后或流产后任何时期发生。主要表现为：①除长期阴道不规则流血和子宫增大外，肺部x线摄片和阴道壁往往见到绒癌转移灶。②血HCG水平显著增高。

　　(4)胎盘部位滋养细胞肿瘤极罕见。表现为：①流产、分娩或葡萄胎后出现闭经，继以不规则子宫出血。②子宫往往增大至2个多月妊娠大小。③血HCG测定可为正常或稍升高，而HPL显著增高。④部分患者可并发肾病综合征。⑤诊断性刮宫可能见到中间型滋养细胞，无绒毛结构或其退变影。

　　3.子宫畸形 双角子宫或双子宫畸形一般无任何症状，临床上不易发现。

　　(1)当双角子宫或双子宫畸形合并妊娠时，妊娠侧子宫迅速增大，盆腔检查时易将未孕侧子宫角或子宫误认为肌瘤或卵巢肿瘤。

　　(2)上述两种畸形子宫特别是双角子宫患者往往有多次流产或早产史，双子宫则多同时有双宫颈、双阴道或合并有阴道纵隔，故不难确诊。

　　(3)残角子宫畸形较少见，其宫腔与正常宫腔多不相通。如残角宫腔内膜有周期性功能变化时，少女初潮时即可出现经血潴留在残角子宫内以致发生痛经，故凡初潮始即有痛经，且在子宫旁扪及包块者，应首先考虑残角子宫的可能。

　　4.子宫肌瘤 多发生在30—40岁的妇女，为女性生殖系统最常见的肿痛。

　　(1)子宫肌瘤的典型症状为月经量过多，但大多数患者无任何自觉不适。

　　(2)在盆腔检查时发现子宫均匀增大，甚至子宫表面有多个球状物隆起，且肌熘所在部位的子宫质地较子宫本身肌层更坚实。

　　(3)B超检查多可确诊。

　　(4)如患者有停经，而子宫远超过停经月份相应的妊娠子宫大小，应考虑肌瘤合并妊娠的可能，血、尿HCG测定和B超检查可协助确诊。

　　5.子宫腺肌病

　　子宫内膜侵人子宫肌层为子宫腺肌病，多见于30～50岁经产妇。

　　(1)主要症状为痛经和经量增多。

　　(2)检查子宫多系均匀增大，可达正常子宫的2倍，子宫多为后壁增厚，质硬且有压痛。

　　(3)剧烈痛经和子宫压痛为此病有别于子宫肌瘤的主要区别点。

　　(4)B超可见子宫增大，肌壁间有不均质回声。

　　6.子宫肉瘤 一般为平滑肌肉瘤，多发生在围绝经期妇女。

　　(1)临床表现为不规则子宫出血或绝经后出现阴道流血伴有腹痛。

　　(2)子宫多系均匀增大，但很少超过3个月妊娠子宫大小。

　　(3)分段诊断性刮宫是确诊本病的可靠方法，但诊断性刮宫阴性不能完全排除肉瘤。

　　7.子宫内膜腺癌多见于围绝经期，特别是绝经后妇女。

　　(1)临床表现为不规则子宫出血或绝经后出现阴道流血。

　　(2)子宫多系均匀增大，但最大不超过3个月妊娠子宫大小。

　　(3)分段诊断性刮宫是确诊本病的唯一方法。

　　8.异位妊娠以输卵管妊娠为最常见。

　　(1)患者典型症状为停经、流血和腹痛。如输卵管妊娠破裂或流产导致腹腔内出血时，多有肛门坠服感，出血过多时，可并发休克。

　　(2)腹部检查 腹部有压痛、反跳痛，但无肌痉挛;腹部转移性浊音多为阳性。

　　(3)盆腔检查宫颈举痛明显，且在子宫的一侧扪及边界不清楚、触痛显著的包块。包块多系输卵管妊娠破裂后，胚胎组织及血凝块附着于破口处所形成。

　　(4)尿或血HCG为阳性;阴道后穹穿刺抽出的血液不凝或抽出的血液中有小血凝块即可确诊。

　　9.输卵管癌 多发生在绝经后妇女。

　　(1)阴道阵发性排液、腹痛和盆腔包块为本病典型表现。

　　(2)包块位于子宫的一侧或两侧，外形呈腊肠样或形状不规则。偶尔可见包块在排液后缩小，液体积聚后又复增大。

　　(3)阴道排液细胞学检查找到癌细胞可协助诊断，但阴性不能除外此病。

　　(4)一般需经腹腔镜检查或剖腹探查方能最后确诊。

　　10.盆腔炎为妇科常见病之一。临床上可分为急性和慢性盆腔炎两种。

　　1)急性盆腔炎的主要表现为

　　(1)双侧下腹痛、高热、白带增多。

　　(2)腹部检查下腹有压痛、反跳痛和腹肌紧张。

　　(3)盆腔检查宫颈充血、水肿，举痛明显，子宫有压痛。

　　(4)如炎症主要波及输卵管，可扪及增粗、肿胀且有明显压痛的双侧输卵管。病变继续发展时，可在子宫两侧形成输卵管脓肿，甚至累及卵巢，形成输卵管卵巢炎块或输卵管卵巢脓肿。

　　(5)如脓液排入腹腔，可积聚在后陷凹形成后陷凹脓肿，此时可扪及包块向阴道后穹突出且有波动感。

　　(6)如炎症主要波及宫旁结缔组织，则可扪及一侧或双侧宫旁组织增厚，且有剧烈压痛;如病变继续发展，组织化脓则形成腹膜后(或阔韧带内)脓肿。

　　2)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，病程迁延所致。

　　(1)多有盆腔包块形成或表现为两侧宫旁组织增厚。常见的盆腔包块有输卵管积水、输卵管卵巢囊肿或输卵管卵巢炎性包块，均位于子宫两侧，与子宫紧密相连，大多固定不活动，直径可从几厘米至20厘米大小不等。

　　(2)输卵管积水和输卵管卵巢囊肿均呈囊性，但形状不同，前者似腊肠，后者为卵圆形包块，慢性输卵管卵巢炎性包块则形状多不规则，质实且有轻压痛。

　　(3)慢性盆腔炎患者均有多年不育史，如同时伴有闭经或经量过少，应考虑盆腔炎性包块为结核性的可能，诊断性刮宫可协助诊断。

　　11.卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿 两者均系生理性卵巢囊肿，大多是在盆腔检查时偶然发现的。

　　(1)直径一般不超过5—6cm，且可在2—3个月内自行缩小或者消失。

　　(2)由于囊壁薄，检查时如用力挤压可发生破裂，亦可自发破裂。囊肿破裂时患者突感下腹剧痛，但多可迅速缓解，24 h内疼痛可消失。

　　(3)如囊肿破裂时合并有血管破裂，则可引起腹腔内出血。

　　(4)患者一般尢停经史和阴道流血，血、尿HCG值正常，故可与输卵管妊娠破裂导致的腹腔内出血相鉴别。

　　12.卵巢肿瘤 约占女性生殖器官肿瘤的30%以上，可发生于任何年龄，但多见于育龄妇女。临床上卵巢肿瘤可分为良性和恶性两大类。

　　(1)良性卵巢肿瘤生长极缓慢，除因肿瘤蒂扭转引起剧烈腹痛，或肿瘤体积过大引起压迫症状外，患者多无任何不适。妇科检查在子宫的一侧或双侧扪及表面光滑、能活动的球状包块，多呈囊性。

　　(2)恶性卵巢肿瘤早期亦无症状，但生长迅速，转移较快，当出现腹胀、腹部增大、厌食、恶心、呕吐或大便困难等症状时，往往已属病变晚期，除妇科检查在子宫的一侧或双侧，甚至后陷凹等处扪及固定的实性包块和结节外，腹部检查亦多能扪及包块并有转移性浊音。

　　13.盆腔子宫内膜异位症 多发生在30～40岁的妇女，约80%的子宫内膜异位症侵犯卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿。

　　(1)典型症状为继发性痛经、性交痛和不育。

　　(2)卵巢子宫内膜异位囊肿直径多在7 cm以下。最大者可达25 cm。囊壁均较厚，囊肿与子宫及阔韧带紧密相连，不活动，有轻压痛。

　　(3)异位的子宫内膜还可侵犯盆腔其他部位如子宫骶骨韧带、后陷凹处腹膜或直肠阴道隔等处，形成大小不等的痛性结节或实性包块。

　　(4)有些卵巢内膜异位囊舯患者无痛经，此时应注意将本病与输卵管卵巢囊肿相鉴别。

　　14.多囊卵巢综合征 多见于17—30岁的妇女，是由于内分泌功能失调所引起的一种疾病。

　　(1)主要症状为月经不调、多毛、肥胖和不孕。

　　(2)盆腔检查双侧卵巢比正常大1—3倍，包膜增厚呈坚实感。

　　(3)血清FSH水平降低而LH水平升高，LH/FSH>3为本病特征。

　　(4)血清睾酮，主要是游离睾酮可能增加。

　　(5)腹腔镜检查及卵巢活检可明确诊断。

　　15.卵巢过度刺激综合征 用人绝经期促性腺激素(HMG)和HCG超排卵治疗不孕时，可引起卵巢分泌亢进，称卵巢过度刺激综合征。

　　(1)卵巢过度刺激综合征中约30%的患者卵巢肿大，直径超过5 cm，6%超过l0 cm，往往伴有轻度腹水与体重增加。

　　(2)卵巢过度刺激综合征严重者卵巢极度肿大以致腹部检查时即可触及，伴有腹痛、恶心、呕吐与腹水、胸水，同时出现全身电解质紊乱。

　　16.卵巢残留物综合征 指在双侧卵巢切除后，仍残留有少量有功能的卵巢组织而导致的综合征。

　　(1)多发生在因盆腔子宫内膜异位症或慢性盆腔炎行全子宫及双侧附件切除术后的患者。

　　(2)由于盆腔内组织广泛粘连，部分卵巢皮质仍残留未能切除，术后数年患者出现腹痛、腰痛和性交痛。

　　(3)盆腔检查在阴道顶端上方盆腔的一侧扪及表面光滑、固定不活动的囊性包块。直径一般在5 cm以下。

　　(4)切除囊肿送病检见到卵巢组织方能确诊。

　　17.卵巢冠囊肿 系中肾管残余囊肿，位于阔韧带两叶之间。

　　(1)一般极小，但亦可增大达10cm直径大小。囊肿呈圆形，表面光滑，无压痛，活动受限。

　　(2)患者一般无症状，术前多误诊为卵巢囊肿。

　　(3)手术时见到囊肿上方有被拉长、伸展的输卵管，下方另有完整不相连的卵巢时即可确诊。

　　1B.卵巢重度水肿 由于液体潴留在卵巢间质内致使卵巢明显增大，其原因可能是由于卵巢系膜扭曲或扭转，导致淋巴液和静脉血回流受阻所致。

　　(1)患者多为年轻未育妇女，可能有月经不规律和下腹部特别是右侧下腹部疼痛。

　　(2)卵巢直径可达10—20cm，表面光滑，无粘连，质实，切面见卵巢组织苍白，有水样液体溢出。

　　(3)术前一般多误诊为卵巢肿瘤。

　　19.阴道积血 先天性处女膜无孔或阴道横隔(闭锁)可引起阴道积血，甚至宫腔积血。

　　(1)患者为青春期少女，出现周期性腹痛，但无月经来潮。

　　(2)妇科检查为无孔处女膜或阴道下段闭锁。肛查扪及直肠前方有球形隆起包块。积血过多时，下腹部即可扪及有压痛的包块。

　　(二)泌尿系统包头

　　l.充盈的膀胱或尿潴留可能被误诊为盆腔包块。

　　(1)盆腔检查在盐腔正中、子宫的前方扪及形状似卵巢囊肿，但两侧边界不清楚、活动受限的囊性包块时，应考虑尿潴留的可能。(2)嘱患者排空膀胱或导尿后，囊块消失可避免误诊。

　　2.先天性盆腔异位肾可位于下段腰部、髂窝部或盆腔内。

　　(1)患者除偶有腰背部疼痛外，一般无症状。

　　(2)如盆腔检查发现盆腔一侧有形如肾脏、质实且较固定的包块时，应排除异位肾的可能。

　　(3)x线静脉尿路造影可确诊。

　　(三)胃肠道包块

　　1.肠管、大网膜粘连块可继发于盆腔手术或炎症后。

　　(1)患者常有腹部胀痛不适，排气或排便后疼痛缓解。

　　(2)包块界限不清，边缘不规则。

　　2.乙状结肠内干结粪便易与卵巢肿瘤混淆，如不能肯定时，应在灌肠或服泻药排便后再次复查。

　　3.阑尾脓肿表现为右下腹包块，在形成包块前有阑尾炎史。

　　4.结肠癌患者多有便秘、腹泻史。大便隐血(+)，乙状结肠镜检查可确诊。

　　(四)其他罕见包块

　　1.淋巴囊肿 宫颈癌患者行腹膜后淋巴结清扫术后，如淋巴管断端耒结扎或术后引流不畅时，淋巴液积聚在腹膜后可形成淋巴囊肿，表现为单侧或双侧界限不清的固定囊肿，结合患者有上述手术史即应考虑本病。

　　2.盆腔血肿 盆腔手术后如盆腔检查扪及质软且边界不清的包块伴有低热时，应考虑盆腔血肿的可能，必要时行包块穿刺，抽出血液即可确诊。

　　3.腹膜囊肿 妇女盆腔手术后如腹腔内有轻度炎症，术后数月可因腹膜渗出液潴留而形成腹膜囊肿。囊肿固定，囊壁极薄，渗液多时囊肿直径可达20cm以上。手术切开囊壁时往往在囊腔底部发现输卵管卵巢。

　　4.盆腔异物 手术后盆腔内异物残留虽罕见。但残留纱布仍偶有发生，如患者术后有腹痛、发热，盆腔检查扪到质地较实、界限清楚且有压痛的块物，应排除异物的存在，x线检查或B超检查可协助确诊。

　　5.腹膜后肿瘤 腹膜后肿瘤如纤维瘤、肉瘤、畸胎瘤等均可表现为盆腔肿块，它们均位于盆腔腹膜后方，固定不活动。