杵状指 （杵状指）

　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　在医疗实践中，杆状指(趾)多作为某些疾病的伴随症状出现在各病程之中。因此，更需详细地询问病史，根据患者主诉、病史和体征初步确定疾病所在的系统。杵状指(趾)的出现，常发生在双侧手指(趾)第一节。外观改变先开始于拇指和食指，继而其他各指也逐渐变为杵状。文献曾有单侧杵状指或单个杵状指的报道，因此。早期发现多不容易，患者往往也不注意，待到全部指(趾)均呈现杵状。提示病程较长。

　　根据患者的主诉，临床症状和体征考虑杵状指(趾)发生的可能病因。应重点询问心血管系统、呼吸系统、消化系统的其他症状。分析疾病的发生、发展和演变及治疗情况。依据患者的病史为明确诊断提供客观的指标和线索。

　　1.出现杵状指的年龄 幼儿出现杵状指(趾)，常见于先天性心脏病，40岁以上中老年人，考虑慢性心肺疾病，如支气管扩张、阻塞性肺气肿、慢性肺脓肿、慢性脓胸等，如果无慢性心肺疾病史，则要注意恶性肿瘤的可能。

　　2.杵状指出现的急缓 短时间出现，主要见于急性或亚急性细菌性心内膜炎，也可见于生长较快的胸内肿瘤，缓慢出现则多见于慢性心肺痰病，并随病情加重，病程延长更为明显。

　　3.伴随症状 伴发热，见于支气管扩张并感染、肺脓肿、脓胸和急性、亚急性感染性心内膜炎等；伴咯血，见于支气管扩张、肺癌等；伴发绀者，考虑先天性心脏病、慢性阻塞性肺病、间质性肺疾病等；伴腹痛、腹泻者。应考虑克罗恩病和溃疡性结肠炎。

　　(二)体格检查

　　杵状指(趾)体征的发现和确定，用肉眼即可完成，是很直观也是比较容易的，现杵状之后，临床医师对患者进行全面的体格检查，进一步收集资料、发现阳性体征，为确诊疾病提供依据。

　　体格检查，应根据主诉有重点的进行，如发现患者有杵状指(趾)。应着重检查可能发生杵状指(趾)疾病的特征性体征。而特征性体征又是在全面体格检查中被发现的。皮肤及皮下黏膜，应注意色泽、有无发绀、有无出血点、蜘蛛德、手术瘢痕等。浅表淋巴结有无肿大、硬度、活动度是否异常等。肺部呼吸音是否正常，有无异常呼吸，纵隔是否增宽、胸骨有无压痛等。在胸部检查中，心脏检查是重要内容，注意心界是否扩大、心率的快慢、心律是否规整、心脏各瓣膜是否有杂音等。腹部检查，包括肝脏大小是否正常，肝脏的硬度，肝区是否压痛，腹部有无腹壁静脉曲张、是否有压痛，特别注意右下腹部，因为与杵状指(趾)相关的腹部疾病多发生于此。

　　(三)辅助检查

　　实验室及器械检查主要根据全面体检，为明确疾病诊断所做针对性检查。

　　1.血液检查 包括血常规、肝功能、血气分析、肿瘤标志物等。如肺癌，肿瘤标志物可升高。慢性肺脓肿、脓胸病人血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数升高和(或)中性粒细胞比例增高。先天性心脏病血气分析示低氧血症。

　　2.胸部X线和CT检查 是杵状指病因诊断的主要方法。支气管肺癌、胸膜间皮瘤、支气管扩张症、慢性肺脓肿、脓胸都具有典型的X线表现。胸部CT对肺癌、支气管扩张诊断价值较高。

　　3.心电图对血管系统疾病如法洛四联症，完全性肺静脉畸形引流、肺动一静脉瘘、心包炎等有一定的诊断价值。如有肺性P波、重度顺钟向转位等肺动脉高压表现，为肺部疾病提供线索。

　　4.超声心动图 对心血管系统疾病是重要的诊断方法。

　　5.呼吸功能测定 对鉴别支气管扩张，慢性阻塞性肺疾病，间质性肺疾病及提示大气道或小气道阻塞有一定的价值。

　　6.纤维支气管镜检查 对支气管肺癌，支气管扩张症等有一定的价值。

　　【鉴别诊断】

　　杵状指本身诊断并不难，用肉眼即可完成。主要特点如下：①指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°。②甲床处手指的前后径和远端指间关节处的前后径的比例>1。主要通过杵状指来发现疾病本身，常见疾病如下：

　　(一)法洛四联症

　　法洛四联症(tetralogy of Fallot)是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等四种情况，其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。

　　本病诊断的主要依据是：①进行性发绀，尤以哭闹时明显，大部分病例在出生6个月内即可出现，严重者婴儿出生后即有发绀，轻型病例可在一岁左右出现。发绀的程度与主动脉右跨的程度有关，若狭窄程度较轻，右跨程度不明显，发绀可不明显，但随着肺动脉口狭窄的加重，动脉导管的闭合，分流逐渐加重。发绀逐渐明显。②杵状指(趾)，是本病的常见体征，一般在发绀产生后的数月至数年出现。③呼吸困难和蹲踞，呼吸困难和蹲踞也是本病的特征。劳累后的呼吸困难与乏力常使病孩采取下蹲位休息。④发育较差，患者一般发育较差，左胸或前胸隆起，胸骨左缘第二、三肋间有收缩期吹风样喷射性杂音，可伴有震颤。此杂音为肺动脉口狭窄所致，其响度与狭窄的程度呈反比例，因狭窄越重则右心室的血液进入骑跨的主动脉越多，而进入肺动脉的越少。

　　一般而言，法洛四联症的诊断不难。但需和心室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等相鉴别，其体征、心电图、X线均有所不同。超声心动图、右心室造影及磁共振电脑断层显像可明确解剖上的畸形。

　　(二)肺动-静脉瘤

　　肺动一静脉瘤又称肺动一静脉瘘或肺海绵状血管瘤。肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉和肺静脉直接相通，使静脉血经肺动脉流入未经肺泡换气氧合，就经肺静脉流入左心房，从而形成右至左的分流，其临床表现视分流量大小而定。分流量小者，可无症状，分流量大者可引起发绀、心悸、气急、胸痛.咯血、头晕、晕厥、抽搐等症状。约50%的患者出现杵状指(趾)，动静脉瘤所在胸部可闻及连续性血管杂音。皮肤、巩膜可能有血管瘤。心电图一般正常。X线检查显示肺有单个或多个分叶结节状搏动性阴影与肺血管影相连接，并可有左心室增大。选择性肺动弥造影可显示肺动一静脉瘤。

　　(三)亚急性感染性心内膜炎

　　亚急性感染性心内膜炎是指心内膜的感染性疾病，多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上。

　　本病临床特点：

　　1.发热 是本病早期最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5～39℃：，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血及脾肿大。

　　2.皮肤、黏膜损害 如瘀点、指或趾甲下裂片状出血、Osler结节(位于指、趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节)、Roth斑(为视网膜的卵圆形出血斑块，其中心呈白色)。

　　3.栓塞现象 脑栓塞常发生于大脑中动脉。表现为偏瘫、失语等症状；肾栓塞有腰痛、肉眼血尿；脾栓塞引起左上腹痛等；肺动脉栓塞可致急性右心衰竭或肺梗塞引起突然胸痛、气促、发绀、咯血、晕厥、血压下降、氧饱和度下降等；肢体动脉栓塞；冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死等。

　　4.杵状指较为常见，统计可达30%～60%。多在起病2～3周后出现，如及时有效的治疗，杵状指随之逐渐消失。在临床症状不典型时，杵状指已经出现，应高度怀疑亚急性感染性心内膜的存在。

　　5.实验室检查 血培养阳性，贫血，血尿及类风湿因子阳性等。超声心动图；对本病诊断及鉴别诊断具有重要的参考价值，可检出赘生物及瓣膜损害。

　　(四)支气管肺癌

　　支气管肺癌(简称肺癌)是一种常见的恶性肿瘤。根据发生部位不同，可分为两型。发生于段支气管以上的癌称为中心型，发生于段支气管以下的癌称为周围型。肺癌的临床表现也较为复杂，主要有7个方面。④咳嗽：常为首发症状，足癌肿刺激支气管黏膜而引起的干咳，一般无痰或仅有少量白色泡沫状黏液痰。随着肿瘤的增大，支气管腔逐渐变窄，可使咳嗽呈高调金属音。②痰中带血或咯血：由于癌肿浸润气管部膜，可使患者痰内间断或持续性带血。浸润到大血管，则可引起咯血。③胸痛、胸闷、气促、喘鸣：当癌肿侵犯到胸膜或纵隔，可产生胸部钝痛、胸闷，侵及胸壁、肋间神经时则可引起剧痛。气道阻塞时患者可有气促、喘鸣。④发热、消瘦、声音嘶哑：早期多继发感染，抗生素常可控制，晚期发热除阻塞性肺炎外，加上肿瘤组织坏死，抗生素往往无效。当癌肿转移淋巴结压迫喉返神经时，常出现声音嘶哑及膈肌麻痹。⑤癌肿转移症状：包括脑转移引起的头痛、呕吐、偏瘫，骨转移引起的骨痛，肝转移引起的肝区疼痛、腹水，转移到胸膜引起的胸腔积液等。⑥杵状指(趾)：在肺癌的肺外表现中，杵状指(趾)最为常见，而且常与肥大性骨关节病同时发生。肺癌被切除后，杵状指(趾)可以缓慢消失，当肿瘤复发时杵状指(趾)又会重新出现。肥大性肺性骨关节病和杵状指(趾)一样，随着肺癌的切除，患者的疼痛症状立即减轻，1个月之后疼痛消失。⑦实验室检查：X线、CT影像诊断可基本确定病变的位置、范围及性质。痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查可明确诊断。

　　诊断要点①长期吸烟，40岁以上，患有慢性砰吸道疾病。②出现不明原因的咳嗽或咳嗽加重，胸痛，血丝痰。③不明原因的杵状指(趾)，骨关节肿痛。神经、内分泌疾病表现者。④X线、CT影像见肺部孤立性结节或肿块阴影，有周围性肺癌的特征性改变，如分叶、细毛刺状、胸膜牵曳，段性肺炎或肺不张。⑤痰脱落细胞、支气管镜活检、CT引导下肺活检可确定诊断。

　　(五)胸膜间皮瘤

　　胸膜间皮瘤为来源于胸膜四个部分的肿瘤，是胸膜的原发性肿瘤，临床上较为少见。胸膜间皮瘤可分为局限型和弥漫型两种。前者多为良性，后者多为恶性肿瘤。因早期多无症状，发现及诊断较为困难，往往在术后病理检查时确诊。

　　其临床特点为；①患者可有与石棉类物质密切接触史。②患者可有胸痛、咳嗽、气短、发热、盗汗、乏力、消瘦等。胸痛多为单侧。胸痛为非胸膜炎性胸痛，随着胸腔积液的增多，胸痛不缓解甚至逐渐加重，可与其他的胸腔积液鉴别。胸痛为钝痛和弥漫性，有时也呈神经性。③杵状指(趾)多见，同时常伴有肥大性骨关节病。④X线检查无特征性改变，表现为孤立性圆形或椭圆形密度增高的阴影，胸膜呈“驼峰状”改变。可见到胸腔积液。诊断主要依靠病理活检。弥漫型间皮瘤可无杆状指(趾)。

　　诊断要点①可能有石棉接触史或其他致癌物接触史。②胸痛、呼吸困难、胸壁肿块、大量胸腔积液、胸膜增厚和结节。③病理见恶性胸膜间皮细胞。

　　(六)支气管扩张症

　　是指支气管及其周围组织的慢性炎症损坏支气管管壁异常持久的扩张。其临床特点为：①咳嗽、咳脓痰。患者常有久咳的病史，并且咳脓痰。由于反复咳嗽，胸腔压力差增大，致使支气管小动脉破裂，可引起反复咯血。②反复发生肺部感染，出现慢性中毒症状，导致贫血、发热，盗汗、食欲降低等。③杵状指(趾)。10%～30%的患者出现杆状指(趾)。④胸部可听到湿啰音。⑤X线检查患侧肺纹理明显粗乱、增多、边缘模糊。HRCT可见到典型的“轨道征”及“印戒环征”，可确诊。支气管碘油造影也可以明确诊断，但由于其有一定的损伤性，现已很少用。

　　(七)慢性肺脓肿

　　肺脓肿是由于污染物吸入、血源及继发性感染引起的肺组织炎性坏死，形成化脓性病变。由于在急性期没有及时有效的治疗，病程迁延3个月以上。即称为慢性肺脓舯。

　　根据感染途径，肺脓肿分为三种类型。①吸入性肺脓肿：当病人有意识障碍，如脑血管意外，麻醉、醉酒、药物过量、癫痫或极度疲劳等，由于全身免疫力及气道防御清除能力降低，吸人病原体而致病。②继发性肺脓肿：由于某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿等继发感染导致继发性肺脓肿。③血源性肺脓肿：多因皮肤感染，疖痈等所致，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见，

　　其临床特点为：①杵状指(趾)。几乎所有的慢性病例都发生杵状指(趾)。②高热、寒战。急性期起病急骤、高热达39～40℃并伴寒战。因炎症波及胸膜还可引起胸痛。③咳脓臭痰。发病1～2周后，痰量骤然增多，呈脓性，带臭味。④胸部体征。叩诊可呈浊音，语颤增强。脓腔较大时，可有空瓮声。⑤X线检查显示肺部大片炎性病变，慢性肺脓肿时，可有透光区、脓腔壁增厚和液平面。白细胞总数明显增多，中性粒细胞显著增加。

　　诊断要点 ①有口腔手术，昏迷、呕吐或异物吸人史，皮肤有疖痈病史。②出现畏寒、寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。③血常规是白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。④胸部X线及CT显示浓密的炎性阴影中有空腔，气液平面。

　　抗感染治疗有效。

　　(八)慢性脓胸

　　胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。称为脓胸，又称化脓性胸膜炎。依病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。其中慢性脓胸可出现杵状指(趾)等骨关节的改变。病程超过3个月，脓腔壁硬结，脓腔固定，称为慢性脓胸。

　　脓胸的常见原因是：①肺部感染侵及胸膜，是脓胸最常见的原因。②邻近组织的化脓性病灶，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。③术后脓胸：如支气管一胸膜瘘或食管吻合口瘘等。④胸部穿透伤。⑤婴幼儿或体弱的病人败血症或脓毒血症，细菌经血循环到达胸膜腔，

　　其临床特点为：①有急性脓胸病史。表现为高热、胸痛、心率增快及呼吸困难，并出现咳嗽、咳脓臭痰和发绀，白细胞计数增多。②消瘦和贫血。由于长期慢性消耗，患者极度消瘦，加之吸收不良可引起营养不良性贫血。③胸痛和低热。④杵状指(趾)。患者多有杵状指(趾)。⑤胸部体征。胸廓有程度不同的塌陷、呼吸运动减弱、呼吸音减低、肋间隙变窄。⑥X线检查及胸腔穿刺抽液检查可以确诊。

　　(九)慢性肺结核

　　由于肺结核发现不及时，治疗不彻底等原因使病程迁延，即形成慢性肺结核。在慢性纤维空洞型肺结核，由于组织破坏较广泛而严重，形成纤维组织增生，使肺组织纤维化程度显著，还可伴发代偿性肺气肿、肺不张、支气管扩张、组织缺氧和结核中毒症状等。患者可见杵状指(趾)，并常有倦怠乏力，体重减轻和食欲缺乏，咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、气急、胸闷等。痰结核菌检查及胸部X线检查可以明确诊断。

　　(十)Hammn-Rich综合征

　　一般认为有家族性，为常染色体显性遗传，还与接触石棉有关。其临床特点为：①起病多隐匿，进行性劳力性呼吸困难、干咳无痰、体重减轻。②患者常有杵状指(趾)及发绀。③晚期出现右心衰竭。③X线显示双肺弥散性结节状和网格状阴影。⑤实验室检查示高球蛋白血症，Coombs试验阳性、血嗜酸粒细胞增加、肺活检有助诊断。

　　(十一)吸收不良综合征

　　对含麦胶的食物异常敏感而引起的小肠黏膜病变，从而导致营养物质吸收障碍，表现为营养不良综合征。其特点：①腹泻与腹痛。由于病变在小肠，绝大多数患者有腹泻，粪便外观色淡、量多、呈油脂状或泡沫状。粪便中存在未经消化的脂肪，其味恶臭。腹泻一日可达数次到数十次。但少数患者也可无腹泻，甚至还可便秘。腹泻多伴有腹痛，脐周围可有轻度压痛。②体重减轻。患者蛋白质、脂肪等营养物质吸收障碍及腹泻，导致患者体重减轻，加之电解质紊乱，维生素缺乏，可有乏力、食欲缺乏、手足抽搐及出血倾向。③杵状指(趾)。少数患者可有杵状指(趾)。④粪脂定量测定和脂肪吸收试验及纤维内镜检查有助诊断。

　　(十二)克罗恩病

　　克罗恩病是一种迄今原因尚不明了的肠道炎症性疾病，一种慢性非特异性透壁性炎症，最常累及回肠远端和结肠，但也可发生于胃肠道任何部分。

　　克罗恩病最常见的病理类型：①炎症型。以右下腹疼痛和压痛为特征；②由肠狭窄引起的复发性部分肠梗阻，可有严重绞痛、腹胀、便秘和呕吐；③弥漫性空肠回肠炎，伴有炎症和梗阻，可导致营养不良和慢性衰竭；④腹部瘘管和脓肿，往往在晚期发生，常引起发热，腹部痛性包块及全身性消瘦。

　　其临床表现多样。最常见的表现为伴有腹痛的慢性腹泻，发热，食欲不振，体重减轻，右下腹包块或腹胀，也有许多患者最初以“急腹症”出现，酷似急性阑尾炎或肠梗阻，约l/3病例有肛周疾病史，特别是肛裂和肛瘘，有时成为最突出或是最初的主诉。右下腹部固定性肿块；临床上约l/3的患者可以出现，多在右下腹或脐周围。其原因是肠壁和肠系膜的增厚及肠系膜淋巴结的肿大等。形成炎性肿块，一般质地中等，有压痛。不完全性低位肠梗阻及肠瘘：由于肠壁病变可导致肠壁炎症性水肿、充血、浆膜屡的纤维渗出，淋巴结肿大和纤维组织增生等原囡，可使半数患者有程度不同的肠梗阻。并可反复发生。肠壁穿透性溃疡的出现，可出现肠段与肠段，与邻近组织之间发生粘连，形成脓肿，从而形成内瘘，使症状多样化。肠外表现往往较胃肠道症状更明显，可出现关节炎、杵状指、不明原因的发热、贫血、发育迟缓症状、巩膜外层炎、口疮样口炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病，而不见腹痛或腹泻表现。全消化道造影及结肠镜检查可确诊。