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概述病因诊断治疗问答

肺条索状影的诊断

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　　【诊断检查】

　　1.询问病史引起肺内条索状影的疾病众多，病因复杂，询问时应思考如下几个问题：患者的性别、年龄，是否伴有咳嗽、咯血，是否伴有呼吸困难，是否伴有其他疾病，职业环境如何等。

　　(1)患者的年龄：小儿患者多见于炎症性疾病，如间质性肺炎、结核等;中青年患者多考虑结核、结节病、尘肺等;老年患者需鉴别肺癌、间质性肺水肿、陈旧结核等。

　　(2)伴随症状：陈旧性结核多无明显症状，但可能伴有低热、咳嗽等症状;间质性肺水肿多有呼吸困难等左心功能不全的症状;肺癌患者多为中老年患者，可能长期吸烟，可伴咳嗽、咯血等症状。

　　(3)职业环境：接触各种粉尘的职业可诊断各类尘肺;接触霉草、饲鸽者、种蘑菇者可能为外源性过敏性肺泡炎的表现。

　　(4)基础疾病：结核患者出现条索状影考虑陈旧瘢痕性改变;心血管疾病患者出现Kerley B线考虑间质性肺水肿;肺癌放射治疗后照射区出现条索状影可能是放射性肺炎;长期卧床患者应考虑局限性肺不张;有乳腺癌或其他肿瘤病史者应考虑癌性淋巴管炎;患系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎等结缔组织病的患者可能为相应的肺部表现。

　　2.体格检查多无阳性体征。但有些伴发体征可能提示某些疾病。如，肺间质纤维化于双肺可闻及Velcro啰音;间质性肺水肿常有心脏病体征，听诊双肺底可闻及湿啰音;肿瘤患者可消瘦，呈恶液质表现，相应区域可触及肿大的淋巴结。

　　3.影像学表现胸部X线和CT检查是诊断肺内条索状影的主要方法。X线有利于观察条索状影在肺内的整体分布情况，胸部CT则可更清晰地观察条索状影的形态，并发现件随征象，更利于疾病的诊断。

　　(1)支气管血管周围间质增厚;常见于恶性肿瘤的淋巴道播散、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、间质性肺水肿、结节病等。

　　(2)小叶间隔增厚：表现为与胸膜垂直长1～2cm延伸至胸膜的小条索状影，CT上勾画出部分或整个肺小叶的形态，可呈短线状影，也可连成网格状。光滑的小叶闻隔增厚见于肺水肿或出血性疾病、癌性淋巴管播散、淋巴瘤、白血病、肺淀粉样变的间质浸润、某些肺炎及肺泡蛋白沉着症中，结节状或连珠状的间隔增厚见于癌性或淋巴瘤性淋巴管播散、结节病、尘肺及肺淀粉样变性。肺间质纤维化的小叶间隔增厚通常是不规则的。

　　(3)肺实质带状影：常位于肺周围部，与胸膜相连，可见胸膜增厚并向内凹陷。见于肺不张、肺纤维化、粗大的瘢痕等。

　　(4)胸膜下线：厚约数毫米或更薄，距胸膜面不到lcm并与胸膜平行，为肺不张、纤维化或炎症的非特异性表现。

　　4.其他辅助检查

　　1)血液检查：包括血常规、肿瘤标记物、免疫学等检查。如肺癌及其他肿瘤患者相应肿瘤标记物增高;结缔组织病相应免疫学检查阳性等。

　　2)痰液检查：包括痰找结核菌、痰找瘤细胞等检查。

　　3)其他：支气管镜植查对肺癌、支气管结核诊断有意义。

　　【鉴别诊断】

　　(一)局限性肺条索状影

　　1.肺结核

　　其纤维素条有其好发的部位，一般位于双肺尖及下叶背段，而且常常伴有其他基本病变，如渗出性病变、空洞、钙化、增殖结节等，由于纤维化可以牵拉肺门呈垂柳状，可以使肺组织体积缩小，纵隔向患侧移位。

　　2.肺非特异性炎症

　　胸部X线可见明确的炎症、脓肿征象，感染控制后原病灶炎症吸收，若吸收不全，会遗留局限性肺条索状影。有时，肺内慢性非特异性炎症不完全吸收也可遗留瘢痕纤维条索。

　　3.局限性肺不张长期卧床患者易出现局限性肺不张，多表现为坠积部位(仰卧位为下肺后方)的条索状阴影，可表现为胸膜下线，也可为其他形态，周围可伴随小片状磨玻璃渗出影，为坠积性肺炎表现，可随体位变化，均位于近地的低垂部位。有些年老体弱患者的胸片可见下肺野外带较粗糙的横行条索状影，为盘状肺不张的表现。

　　4.放射性肺炎

　　照射野内为较纤细的网状或细条状阴影，1个月后逐渐增多，重度增多，病变范围扩大，可融合成致密的块状阴影。阴影长短不一，粗细不等，中间伴有点状密度增高影，肺纹理紊乱，壁胸膜增厚，片状阴影边缘清晰。

　　5.隐源性机化性肺炎

　　线样或网格样改变在COP中较少见，部分患者可以有胸膜累及。COP最常见影像学表现为支气管血管束周围的磨玻璃样变和胸膜下的肺实变，这些病变呈游走性，可以在几周或更长的时间内在不同的地方反复出现。Muller等报道在1/3的COP病例中可见到肺结节，这些肺结节多界限清楚，直径在5mm左右，也可以达10mm，它们可以单独存在，也可以与其他影像学类型混合存在。

　　6.周围性肺癌

　　周围型肺癌是发生于段以下支气管的肿瘤，多为于胸部周边，常常与胸壁之间出现索条影，称作胸膜尾征，如果呈“V”字形称为胸膜凹陷征，如果为两条索条影称为兔耳征。绝大多数肺癌纤维化来自于肿瘤相关的结缔组织增生反应。

　　7.肺脓肿

　　吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，其典型的X线征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。在消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，但不完全，伴纤维组织显著增生，并有程度不等的肺叶收缩，胸膜增厚。纵隔向患侧移位，其他健肺发生代偿性肺气肿。

　　8.肺真菌感染

　　腐生型曲霉菌一般生长于肺内原有空洞或空腔内，肺结核空洞、慢性肺脓肿空洞、癌性空洞、支气管扩张症，肺囊肿等都可能发生曲霉菌。典型的曲霉菌球在影像学表现表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月状或环形透亮影。改变体位扫描，内容物位置可发生变化。球形内容物边缘一般比较光滑，密度均匀，亦可有钙化。空洞或空腔周围可见索条状高密度影。

　　9.肺寄生虫病

　　肺钙化灶中以讲述，在此不再赘述。肺寄生虫病或为肺(胸膜)直接侵犯致病，或为过敏反应，这些均可造成肺损伤，修复后会出现纤维素条影。

　　(二)小叶间隔增厚

　　1.间质性肺水肿

　　胸片表现可见间隔线阴影，分为KerleyA和B线。KerleyA线表现为肺上叶指向肺门的长线状影，此征象少见。Kerley B线常见，为不超过2cm的短线影，通常位于两下肺野外带，与胸膜相连并与其垂直，代表小叶间隔因水肿而增厚。

　　2.癌性淋巴管炎

　　CT表现以阿状影为特征，有时伴有结节，表现为光滑或结节状的小叶间隔增厚、胸膜下间质增厚、血管支气管周围间质增厚等。其特征为尽管出现异常的网状影，但肺结构仍正常，与肺间质纤维化的肺小叶扭曲变形不同。可见纵隔淋巴结对称或不对称的增大，也可出现胸腔积液。

　　3.间质性肺炎

　　多见于小儿，有发热、咳嗽等症状，胸部X线表现为肺内多发小条索状影及网格状影。

　　(三)弥漫性肺间质纤维化

　　特发性肺间质纤维化、尘肺、结节病、结缔组织病等多种疾病均可引起肺间质纤维化。

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