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概述病因诊断治疗问答

肺源性纵隔移位的诊断

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　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　1.年龄性别青壮年多见于结核引起的肺不张、结核性胸膜炎;而大量恶性胸腔积液、肺纤维化等则多见于老年人。

　　2.起病急缓慢性起病者多为肺结核引起的肺不张、肺部肿瘤、胸腔积液等。

　　3.职业环境接触某些特殊的化学物质易诱发各种肿瘤性病变，环境污染、接触毒性物质应考虑它也是导致肺纤维化的诱因之一。

　　4.基础疾病近期有肺部手术者，如肺叶肺段切除术，可引起术后纵隔器官移位;既往有慢性阻塞性肺病、陈旧性肺结核等肺部疾患病史的患者。发生肺部占位性病变的几率增加。

　　(二)体格检查

　　1.视诊

　　(1)胸廓异常：一侧胸廓明显塌陷，提示各种原因引起的肺不张、肺叶肺段切除术后等。

　　(2)胸壁静脉曲张：可见于肺部肿瘤压迫引起的纵隔移位，导致上腔静脉阻塞综合征。

　　2.触诊

　　(1)气管偏移：气管向患侧偏移提示肺不张、肺切除术后等，

　　(2)胸廓扩张度：上述提及的疾病都可出现患侧扩张度减弱。

　　(2)语音语颤：肺不张、支气管肿瘤等导致纵隔移位的原发病患侧语音语颤减弱。

　　3.叩诊患侧浊音：提示肺组织切除或肺不张、胸腔积液等改变。

　　4.听诊一侧呼吸旮减弱：肺不张等疾病都可导致患侧呼吸音减弱。

　　(三)辅助检查

　　1.实验室检查

　　(1)血液检查：

　　血肿瘤标记物：NSE、CA21l、CAl99、CAl25等升高对支气管肺癌有一定的提示作用。但特异性不强。

　　血气分析：张力性气胸、肺纤维化患者常伴呼吸困难，可出现低氧血症，PaO2降低。

　　肺组织病变中各种原因引起的肺纤维化可出现相应的指标变化，如免疫指标ANA、ENA、ANCA、抗核抗体等效价升高可见于结缔组织疾病。

　　感染性疾病引起的纵隔移位，如肺炎旁胸腔积液、脓胸等。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)也可上升。

　　(2)痰液检查：痰涂片找癌细胞;痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌、细菌、真菌等病原微生物检查，常能提供确诊依据，应反复多次进行。

　　(3)结核菌素试验(PPD试验)：对肺结核的诊断有一定参考价值。强阳性高度提示结核有活动。

　　2.胸部X线及胸部CT检查胸部影像学检查是明确有无纵隔移位的主要手段。可发现纵隔内脏器离开中央位置，向一侧胸腔偏移。

　　肺部肿瘤压追引起的纵隔移位往往在CT上纵隔旁发现占位性病变，恶性结节或团块常不规则，边缘可有毛刺，多呈分叶状。可同时伴肺内转移性结节病灶。

　　各种原因引起的肺不张除导致纵隔移位外，各不张的叶段可有不同形态改变。肺不张的直接x征象是不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的毛玻璃状，相应的肺叶体积缩小，叶段肺不张多尖段指向肺门，宽而钝的面朝向肋膈胸膜面。而纵隔、心脏、气管向患侧移位则是肺不张的间接征象。同时伴叶间裂的移位，肺门影缩小，横膈升高等表现。如为结核引起的肺不张.肺内可有结核播散病灶，表现为片状渗出影、结节样增殖病灶、干酪样坏死病灶。

　　3.CT引导下经皮肺穿刺对影像学发现占位性病变者，经无创检查仍无法明确其性质的，可考虑行该项检查。

　　4.肺功能检查大量胸腔积液、气胸等原因引起的纵隔移位可出现限制性肺通气功能障碍;弥散功能降低可见于肺纤维化。

　　5.剖胸探查对高度怀疑肺癌，经各种检查不能确诊的病例，如无手术禁忌证应及时剖胸探查。

　　【鉴别诊断】

　　1.肺不张任何原因导致的肺叶、肺段的无气或含气量减少，导致局部肺组织萎陷、体积缩小，称为肺不张。肺不张不是一种独立的疾病，而是由各种不同的病因引起的肺组织的病理性形态学改变。支气管腔内肿瘤、异物、炎性肉芽肿、支气管周围淋巴结肿大以及纵隔肿瘤可通过阻塞或压迫支气管而导致其引流肺组织的不张;大量胸腔积液、自发性气胸、巨大肺大疱、肺和胸膜巨大肿瘤等可直接压迫肺组织导致肺不张;大量腹水、肥胖、腹腔巨大肿瘤可使膈肌上抬，间接压迫肺组织致肺不张;慢性炎症可引起肺间质纤维结缔组织增生，进一步牵拉支气管致扭曲狭窄，从而引起引流肺组织不张等。

　　肺结核并发肺不张临床上并非少见。肺不张指肺泡无气致肺容积缩小。早期大部属可逆性，治疗及时，肺泡能复张，若持续较久，大量纤维组织增生，形成鞍广泛的纤维化后，肺体积缩小而萎缩成为不可逆性改变。

　　引起肺不张的肺结核病理类型是渗出型，增生型及干酪样坏死或三种病变形成的混合型，且以混合型多见。肺结核并发不张常见原因有以下几种情况：

　　(1)阻塞性肺不张：原发型肺结核患者，当纵隔或支气管肺门淋巴结肿大压迫气管、支气管时并发本症。右中叶支气管阻塞尤为常见，因右肺支气管狭长柔软，与右主支气管成锐角，周围有三簇淋巴结环绕(前、内、外)。据刁玉芳等报道，20～40岁患肺不张者中86.7%为肺结核所致。当结核病理改变损害了支气管腔，其内膜则出现充血、水肿、分泌物阻塞、黏膜粗糙肥厚、溃疡、肉芽增生、瘢痕形成，管腔变形甚至狭窄闭塞，造成阻塞性肺不张。

　　(2)压缩性肺不张：结核性胸膜炎伴大量胸水或胸膜广泛肥厚黏连，以及患肺结核张力性空洞或肺结核伴自发性气胸时，均可因周围肺组织被压迫萎缩导致肺不张。有时可形成特殊类型的圆形肺不张。

　　(3)纤维性肺不张;患纤维增生性肺结核时，肺组织纤维收缩，造成局限性或较大面积肺体积变小，导致肺不张。

　　(4)反射性肺不张：结核性腹膜炎患者有大量腹水时，可刺激膈神经末梢或由于中枢神经反射性引起肺泡收缩，而发生肺不张，被称为“盘状肺不张”，通常位于一侧或两侧下肺野膈肌之上。

　　(5)陈旧性肺结核引起结核毁损肺，患侧肺收缩。导致纵隔移位(图31一4)：多为中青年发病，老年病人常合并糖尿病及其他原因引起的免疫抑制状态。临床上患者出现低热.咳嗽、咳痰、盗汗等结核中毒症状，体检可有干湿啰音，肺不张的一侧可发现呼吸音减低。好发于上叶尖后段，下叶背段，影像学可表现为大片模糊渗出影或结节样增殖病灶。X线表现为不张叶内肺纹理和支气管呈聚拢现象;肺野有按肺段、肺叶分布的均匀一致、边缘锐利的浓密阴影;与肺不张相邻的叶间胸膜向不张肺叶移位或有气管、肺门阴影、膈肌移位。肺不张周围可见浸润、干酪性病灶、空洞及结节状阴影。常伴有胸膜肥厚或肺门淋巴结肿大。

　　2.原发性支气管肺癌近30年来国内外肺癌的发病率和死亡率均处于增长中。男性、年龄>45岁和吸烟>400支/年是肺癌的三大危险因素。临床上有原发肿瘤引起的咳嗽、痰血等症状，局部扩展症状，肿瘤远处转移症状以及肺外表现。胸部影像学是发现肺癌的最重要的方法，中央型肺癌多为一侧肺门类圆形肿块，边缘毛糙，多分叶。易压迫纵隔器官，使纵隔发生移位。诊断可依据影像学，痰脱落细胞学检查，肿瘤标记物测定，支气管镜下组织活检获取病理诊断。周围型肿块可行经皮肺穿刺术以明确病理诊断。

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