腹部肿块 （腹部肿块，腹部包块）

　　诊断

　　(一)病史

　　1)有无腹内外伤、炎症或手术史。

　　2)有无结核病史、在牧区与犬羊等动物密切接触史、血吸虫病疫区生活史。

　　3)有无慢性大便习惯改变或粪便异常史。

　　4)女性病人妊娠史，有无月经失调、不规则阴道出血史等。

　　5)家族史：家族中有无腹部肿瘤、多囊肝和(或)多囊肾的患者。

　　(二)体征

　　(1)一般状况：体温、脉搏、血压、呼吸。有无慢性或急性病容，营养状况，皮肤黏膜有无苍白、紫癜，巩膜有无黄染。

　　(2)淋巴结：浅表淋巴结有无肿大，部位、大小、数目、硬度和活动度，有无压痛。注意锁骨上淋巴结可否摸到。

　　(3)腹部：

　　视诊：有无膨隆，是局部性抑或全腹性，局部肿块可否随呼吸而移动。有无胃肠型及蠕动波，有无切口瘢痕，有无腹壁静脉曲张，如有应判明其血流方向。

　　触诊：是否可触及肿块，是在腹壁还是在腹腔，具体部位、数目、大小、形状、质地、表面是否光滑、边界是否清楚，有无弹性或囊性感，有无搏动感，是膨胀性抑或传导性，可否被压缩，有无压痛，肿块是否可被推动，活动的方向与范围。

　　叩诊：有无移动性浊音。

　　听诊：注意异常肠鸣音，血管杂音。

　　(4)下腹部肿块应做直肠指诊：是否可摸到肿物，在肠内还是肠外，是否可推动，双合诊有助于判断。女性可行阴道检查。

　　(三)辅助检查

　　1.一般常规实验室检验如血、尿、便常规，大便潜血。

　　2.生化检查肝、肾等重要脏器的功能检查。

　　3.影像学检查是必不可少的辅助检查，可从简到繁，根据需要有步骤地选用。

　　(1)B超：一般扫查有无肿物及定位，可发现大于2cm的肿物，并确定囊实性，但胃肠道内的气体可能有影响。

　　(2)彩色超声多普勒：了解肿物的血流情况。

　　(3)CT：一般均为必须具备的资料。

　　(4)MRI：CT不能肯定时应做此项检查。

　　(5)SAG：根据染色判断有无肿物及位置，并了解肿物与血管的关系或血循环情况。

　　(6)内镜检查：适用于上腹部或下腹部肿物，怀疑胃、十二指肠或结肠肿物者。

　　(7)x线腹部平片：了解双侧肾脏情况，或可看到肿物影像及位置，畸胎瘤可发现腹部肿块阴影内含有牙齿、骨骼等组织。

　　(8)消化道钡餐造影或钡灌肠造影：根据肿块可能存在的部位选用。

　　(9)下腔静脉造影：右侧怀疑腹膜后肿瘤，可检视下腔静脉是否受压以及和下腔静脉的关系。

　　4.B超或CT引导下肿块穿刺

　　在肯定排除血管性质的肿物以后，对囊性或实性肿块可行穿刺，如吸出液体，应注意其性状并做镜检及细胞学检查或有关的生化检查，如淀粉酶。如吸出组织块，则送病理检查。

　　5.腹水穿刺腹水明显者，结合病史及一般情况，在怀疑为腹腔内恶性肿瘤腹膜播散、恶性间皮瘤或腹腔结核等重症疾病者，可以行腹水穿刺，做常规检查及细胞学检查。

　　(四)确定诊断

　　(1)体检或影像学确定有腹部肿物存在。

　　(2)通过物理诊断触及肿物的部位和影像学检查的图像，判断肿块的确切部位。

　　(3)内镜或穿刺获取组织经病理检查证实。

　　(4)手术中探查，送冷冻切片或术后病理明确组织学诊断。

　　(5)术前常无法做出明确的组织学诊断，但应明确肿块的部位以及肿块和周围器官和组织的关系。据此决定有无手术适应证及手术方式。

　　鉴别诊断

　　腹部肿块种类繁多，病因复杂，故诊断与鉴别诊断较为困难，需要根据病史、临床表现及辅助检查结果综合判断。

　　一、鉴别内容

　　(一)真性与假性肿块的鉴别

　　正常的解剖结构由于个体发育的差别，易被误认为腹部肿块，特别是在一些比较瘦弱的病人，要注意鉴别，切忌当成真性肿块。

　　1.瘦弱体型者，在脐周深触诊时，可触及骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，此即第4、5腰椎椎体或骶骨岬，无压痛。在其左前方可查到腹主动脉搏动。

　　2.长期便秘者，特别是年老体弱者，粪便可长时间积聚于乙状结肠甚至盲肠内，触诊时可在局部摸到呈条索状或块状，相当硬实的包块。其特点是，排便或灌肠后肿块可移位、缩小或消失。

　　3.痉挛的肠管可表现为肿块，常位于降结肠、乙状结肠及游动的盲肠。肠痉挛发生时多伴有阵发性腹痛，肿块呈条索状，质地坚韧、界限清楚，肿块可随痉挛的解除而消失。

　　4.膀肮尿潴留时，在耻骨联合上方可触及圆形隆起的肿物，触之囊性感，不易推动，手压时有尿意，排尿或导尿后肿物即消失。

　　5.妊娠12周以后，可在耻骨联合上方触到逐渐增大的官体，不要将其误认为腹部肿块，停经史及其他妊娠征象有助于鉴别。

　　(二)腹壁、腹腔与腹膜后肿块的鉴别

　　腹部肿块大多来自腹腔内，少数来自腹壁或腹膜后。除详细询问病史外，可采用屏气抬头试验和肘膝化俯卧检查法加以鉴别。

　　1.腹壁肿块 位置表浅，容易触及可随腹壁移动。当患者收紧腹肌或坐位时肿物更显著，而腹壁松弛时肿物则不明显。屏气抬头时，因腹肌紧张使腹壁肿块更加突出明显，而腹腔内肿块则更不明显。

　　2.腹腔肿块 常隐蔽在紧张的腹壁后，不易触及，常有较大活动度。当腹壁松弛时肿物更明显，而腹壁紧张时肿物则不明显。屏气抬头时，因被紧张的腹肌所掩盖而更不明显或消失;肘膝位俯卧检查时，肿物比仰卧位检查更清楚，活动度增加，并有下垂感。

　　3.腹膜后肿块 位置较深，比较固定，不易推动。肘膝位俯卧检查时，因肿物固定在腹膜后间隙，不能推动，无下垂感，比仰卧位检查肿物更不清楚。

　　(三)肿块性质的鉴别

　　1.炎症性肿块 常与周围组织粘连，不易推动，边缘不清，可有明显压痛。急性炎症引起的肿块，病人常伴有发热、腹痛、白细胞增高等全身反应。

　　2.肿瘤性肿块 临床上最多见，病情最复杂，恶性肿瘤占多数。恶性肿瘤增长迅速，形状不规则，质地坚硬，表面不平，边缘不清，活动度较小，容易侵犯周围脏器，引起相应的压迫症状。晚期容易发生转移，并伴有贫血、消瘦等恶病质表现。肿块生长缓慢，边界清楚，活动度大，压痛不著，表面光滑，质地不硬者可能为良性肿瘤。

　　3.梗阻性肿块 来自胃肠道的各种肿瘤，常常引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘或肛门停止排气排便等消化道梗阻症状。来自胰头或胆管系统的肿块可引起胆道梗阻，导致无痛性黄疸、来自泌尿系统肿瘤引起的梗阻，可引起腰部胀痛伴不同程度的血尿。

　　4.外伤性肿块 病人多有外伤史，早期产生血肿或形成囊肿，晚期血肿机化后形成无痛性肿块，体积逐渐缩小。

　　5.囊肿性肿块 先天性囊肿多见于多囊肝、多囊肾、大网膜囊肿等。肿瘤性囊肿多见于卵巢原发性肿瘤或转移性肿瘤，滞留性囊肿多为胰腺囊肿等。其他还有炎症性囊肿(胆囊积液、输卵管积液、包裹性积液)和寄生虫性囊肿(包虫囊肿)等。

　　(四)肿块来源的鉴别

　　腹部肿块一般起源所在部位的脏器，但肿块过小不易触及，过大则难确定其起源部位。尤其是腹腔内炎性包块、恶性肿瘤，往往因范围广泛，部位不一，难确定其起源部位。要着重注意肿块最早出现的部位，以判断肿块的来源。一般可将腹部分为九个区域。

　　二、鉴别方法

　　(一)年龄、性别与生活区域

　　婴幼儿多考虑先天性疾病或肠套叠，青少年多为蛔虫性肠梗阻或肠结核，中老年人应警惕恶性肿瘤。女性患者要排除妊娠或妇科疾病。在牧区患者，应注意包虫囊肿病。在血吸虫病流行区，应注意肝、脾肿大和结肠肉芽肿等。

　　(二)肿块的形成过程

　　肿块长时间存在，生长缓慢且尤明显症状者，多为良性肿瘤，如脂肪瘤、囊肿等;肿块短时间内出现，进行性迅速增大且伴有贫血、消瘦或梗阻等症状者，应疑恶性肿瘤。腹部受伤后短期内迅速出现的肿块常为内出血并有血肿形成，相隔很久缓慢出现的肿块应考虑胰腺或肠系膜囊肿。肿块如在高热、寒战、腹痛与白细胞增高等情况下发生者，提示腹腔有脓肿形成。肿块时大时小或时隐时现，位置也不固定，常提示空腔脏器的间歇性部分性梗阻。

　　(三)肿块的性状

　　右上腹梨形肿块多为胆囊疾病;腰部表面光滑、质硬而有弹性、两端为半球形者提示为肾脏;条索状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠;表面平滑，呈囊性感者，多为腹部包虫病、囊形肿物或肾盂、胆囊积液;外形不规则或表面不平而质地坚硬、边缘模糊、活动差者多为恶性肿瘤;肿块上缘界线清楚，而下缘模糊不清者多为卵巢的肿瘤;可随呼吸上下移动者，多起源于肝、脾、肾、胃、横结肠等;不随呼吸移动者，多起源于胰、腹膜后淋巴结、下腹部脏器的肿块及腹主动脉瘤。有膨胀性搏动者，常为腹主动脉瘤和三尖瓣关闭不全所致的肝肿大;有明显压痛者多为炎性肿块或损伤性血肿。随大量排尿后迅速缩小，尿量减少时则增大者，多为巨大肾积水。肿块随体位改变而上下移动者，可能为内脏下垂;随体位改变左右移动者，可能为小肠或肠系膜病变;肿块移动范围广且距离大者，多为带蒂的肿物或游动的脏器。巨大的肿块多发生于肝、脾、肾、胰、卵巢和子宫等实质性脏器，且以囊肿多见。如肿块大小变异不定，甚至可自行消失，则可能为痉挛、充气的肠袢引起。

　　(四)肿块的临床表现

　　伴有发热、恶寒和疼痛者，多为炎性肿块或脓肿;伴有恶病质者，多为恶性肿瘤;伴有黄疸者，提示为肝、胆、胰疾病;伴有腹痛、呕吐、腹胀、腹泻或便秘者，多见于肠结核、肠梗阻、肠恶性肿瘤、慢性肠道肉芽肿;伴有柏油样便或呕血者，可见于胃或小肠肿瘤;伴有新鲜血便者，可见于肠套叠、结肠肿瘤、炎症性肠病、慢性结肠肉芽肿;伴有腹水者，多见于结核性腹膜炎、原发性或继发性肝癌、肝硬化、腹膜转移癌、卵巢肿瘤等;伴有阵发性高血压、多汗者，应考虑嗜铬细胞瘤;伴有阴道出血或闭经者，应注意子宫与卵巢肿瘤、妊娠等;伴有尿潴留、膀胱刺激征、脓尿或血尿者，多为泌尿系疾病，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、多囊肾、肾结核、肾积水积脓等。

　　(五)肿块的辅助检查

　　1.实验室检查 血白细胞升高、核左移，提示炎性疾病;嗜酸性白细胞增多，提爪寄生虫感染;严重贫血者，多见于恶性疾病;全血细胞减少，可见于脾功能亢进。肝功能检查有助于肝胆疾病的诊断，便潜血持续阳性，应疑有胃肠道恶性肿瘤;粪便蛔虫卵检查有助于肠及胆道蛔虫症的诊断。尿常规检查，有助于泌尿系肿块的诊断。寄生虫病抗原的皮内试验，常用于包虫病、血吸虫病和肺吸虫病等的辅助诊断。24 h尿中3-甲氧基-4-羟基杏仁酸(VMA)、血或24h尿中儿茶酚胺等检测有助于嗜铬细胞瘤的诊断。另外，肿瘤标志物、端粒酶、癌基因等的检测亦有助于良、恶性肿瘤的鉴别。

　　2.影像学检查

　　(1)X线检查：①腹部平片，可显示是否为梗阻性肿块及肿块范围，有无腹腔钙化等。②钡餐或钡剂灌肠检查，可区别肿块在胃肠腔内或胃肠之外，并可发现胃肠受压、移位等间接征象。③肾盂和胆道造影，有助于泌尿系、胆系疾病的诊断。④腹膜后充气造影，可显示腹膜后肿块的部位、大小和形状。⑤动脉造影，可了解肿块的部位大小及供血情况，有助于动脉畸形和动脉瘤诊断。

　　(2)B超、CT、MRI和放射性核素检查：广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺等实质性脏器病变的诊断，可、显示肿块的大小、性质、形状、数量部位、来源以及与周围脏器的关系。

　　(3)内镜检查：①胃镜、小肠镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等检查，可直接观察病灶并可取活组织进行病理检查，确定病变性质。②内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，可显示胰胆管系统，有助于胆道、胰腺疾病的诊断。③超声内镜检查(EUS)，有助于早期发现胃肠道肿瘤，如诊断消化管黏膜下肿瘤及外压性病变，判断癌肿浸润深度、周围浸润范围、是否侵犯邻近脏器及有无淋巴结转移。此外，对诊断胰腺、胆系肿瘤及判断癌肿浸润深度亦有帮助。

　　(4)穿刺检查：①在B超或CT引导下细针穿刺行细胞学或细菌学等检查，可明确肿块性质。②经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)，可显示胆道系统，有助于胰头癌及胆道梗阻性病变的诊断。③伴有腹水者，可行腹腔穿刺，行腹水外观、常规、生化及脱落细胞学检查以明确腹水性质及来源。④巨脾伴有白细胞显著升高，并有幼稚细胞而怀疑慢性粒细胞性白血病者，可行骨髓穿刺检查，可明确诊断。

　　(5)剖腹探查：如果经过各种检查仍不能确定诊断，又不能排除恶性肿瘤时，则应进一步考虑剖腹探查，以便明确诊断，并进行有效治疗。