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概述病因诊断治疗问答

呼吸疾病所致杵状指的诊断

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　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　1.出现杵状指的年龄 40岁以上中老年人，考虑慢性心肺疾病，如支气管扩张、阻塞性肺气肿、慢性肺脓肿、慢性脓胸等，如果无慢性心肺疾病史，则要注意恶性肿瘤的可能。

　　2.杵状指出现的急缓短时间出现可见于生长较快的胸内肿瘤，缓慢出现则多见于慢性心肺疾病，并随病情加重，病程延长更为明显。

　　3.伴随症状伴发热，见于支气管扩张并感染、肺脓肿、脓胸等;伴咯血，见于支气管扩张、肺癌等;伴发绀者，考虑慢性阻塞性肺病、间质性肺疾病等。

　　(二)体格检查

　　肺部呼吸音是否正常，有无异常呼吸，纵隔是否增宽、胸骨有无压痛等。

　　(三)辅助检查

　　实验室及器械检查主要根据全面体检，为明确疾病诊断所做针对性检查。

　　1.血液检查包括血常规、肝功能、血气分析、肿瘤标志物等。如肺癌，肿瘤标志物可升高。慢性肺脓肿、脓胸病人血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数升高和(或)中性粒细胞比例增高。

　　2.胸部X线和CT检查是杵状指病因诊断的主要方法。支气管肺癌、胸膜间皮瘤、支气管扩张症、慢性肺脓肿、脓胸都具有典型的X线表现。胸部CT对肺癌、支气管扩张诊断价值较高。

　　3.呼吸功能测定对鉴别支气管扩张，慢性阻塞性肺疾病，间质性肺疾病及提示大气道或小气道阻塞有一定的价值。

　　4.纤维支气管镜检查对支气管肺癌，支气管扩张症等有一定的价值。

　　【鉴别诊断】

　　(一)肺动-静脉瘤

　　肺动一静脉瘤又称肺动一静脉瘘或肺海绵状血管瘤。肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉和肺静脉直接相通，使静脉血经肺动脉流入未经肺泡换气氧合，就经肺静脉流入左心房，从而形成右至左的分流，其临床表现视分流量大小而定。分流量小者，可无症状，分流量大者可引起发绀、心悸、气急、胸痛.咯血、头晕、晕厥、抽搐等症状。约50%的患者出现杵状指(趾)，动静脉瘤所在胸部可闻及连续性血管杂音。皮肤、巩膜可能有血管瘤。心电图一般正常。X线检查显示肺有单个或多个分叶结节状搏动性阴影与肺血管影相连接，并可有左心室增大。选择性肺动弥造影可显示肺动一静脉瘤。

　　(二)慢性肺脓肿

　　肺脓肿是由于污染物吸入、血源及继发性感染引起的肺组织炎性坏死，形成化脓性病变。由于在急性期没有及时有效的治疗，病程迁延3个月以上。即称为慢性肺脓舯。

　　诊断要点 ①有口腔手术，昏迷、呕吐或异物吸人史，皮肤有疖痈病史。②出现畏寒、寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。③血常规是白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。④胸部X线及CT显示浓密的炎性阴影中有空腔，气液平面。

　　(三)慢性脓胸

　　胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。称为脓胸，又称化脓性胸膜炎。依病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。其中慢性脓胸可出现杵状指(趾)等骨关节的改变。病程超过3个月，脓腔壁硬结，脓腔固定，称为慢性脓胸。

　　其临床特点为：①有急性脓胸病史。表现为高热、胸痛、心率增快及呼吸困难，并出现咳嗽、咳脓臭痰和发绀，白细胞计数增多。②消瘦和贫血。由于长期慢性消耗，患者极度消瘦，加之吸收不良可引起营养不良性贫血。③胸痛和低热。④杵状指(趾)。患者多有杵状指(趾)。⑤胸部体征。胸廓有程度不同的塌陷、呼吸运动减弱、呼吸音减低、肋间隙变窄。⑥X线检查及胸腔穿刺抽液检查可以确诊。

　　(四)支气管肺癌

　　支气管肺癌(简称肺癌)是一种常见的恶性肿瘤。根据发生部位不同，可分为两型。发生于段支气管以上的癌称为中心型，发生于段支气管以下的癌称为周围型

　　诊断要点①长期吸烟，40岁以上，患有慢性砰吸道疾病。②出现不明原因的咳嗽或咳嗽加重，胸痛，血丝痰。③不明原因的杵状指(趾)，骨关节肿痛。神经、内分泌疾病表现者。④X线、CT影像见肺部孤立性结节或肿块阴影，有周围性肺癌的特征性改变，如分叶、细毛刺状、胸膜牵曳，段性肺炎或肺不张。⑤痰脱落细胞、支气管镜活检、CT引导下肺活检可确定诊断。

　　(五)胸膜间皮瘤

　　胸膜间皮瘤为来源于胸膜四个部分的肿瘤，是胸膜的原发性肿瘤，临床上较为少见。胸膜间皮瘤可分为局限型和弥漫型两种。前者多为良性，后者多为恶性肿瘤。因早期多无症状，发现及诊断较为困难，往往在术后病理检查时确诊。

　　诊断要点①可能有石棉接触史或其他致癌物接触史。②胸痛、呼吸困难、胸壁肿块、大量胸腔积液、胸膜增厚和结节。③病理见恶性胸膜间皮细胞。

　　(六)支气管扩张症

　　是指支气管及其周围组织的慢性炎症损坏支气管管壁异常持久的扩张。其临床特点为：①咳嗽、咳脓痰。患者常有久咳的病史，并且咳脓痰。由于反复咳嗽，胸腔压力差增大，致使支气管小动脉破裂，可引起反复咯血。②反复发生肺部感染，出现慢性中毒症状，导致贫血、发热，盗汗、食欲降低等。③杵状指(趾)。10%～30%的患者出现杆状指(趾)。④胸部可听到湿啰音。⑤X线检查患侧肺纹理明显粗乱、增多、边缘模糊。HRCT可见到典型的“轨道征”及“印戒环征”，可确诊。支气管碘油造影也可以明确诊断，但由于其有一定的损伤性，现已很少用。

　　(七)慢性肺结核

　　由于肺结核发现不及时，治疗不彻底等原因使病程迁延，即形成慢性肺结核。在慢性纤维空洞型肺结核，由于组织破坏较广泛而严重，形成纤维组织增生，使肺组织纤维化程度显著，还可伴发代偿性肺气肿、肺不张、支气管扩张、组织缺氧和结核中毒症状等。患者可见杵状指(趾)，并常有倦怠乏力，体重减轻和食欲缺乏，咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、气急、胸闷等。痰结核菌检查及胸部X线检查可以明确诊断。

　　(八)Hammn-Rich综合征

　　一般认为有家族性，为常染色体显性遗传，还与接触石棉有关。其临床特点为：①起病多隐匿，进行性劳力性呼吸困难、干咳无痰、体重减轻。②患者常有杵状指(趾)及发绀。③晚期出现右心衰竭。③X线显示双肺弥散性结节状和网格状阴影。⑤实验室检查示高球蛋白血症，Coombs试验阳性、血嗜酸粒细胞增加、肺活检有助诊断。

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