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概述病因诊断治疗问答

急性头痛的诊断

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　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　(1)详细的病史：包括起病快慢、头痛部位、头痛性质、头痛程度、先兆症状、伴随症状、诱因、加重与缓解因素、家族史、颅脑外伤史及生活、家庭、工作情况。

　　(2)体格检查：应全面细致，并根据其症状有所侧重，如测血压、眼压、眼底检查;注意头部压痛、颞动脉压痛、头颅外伤、瘢痕、脑膜刺激征、神经压痛;肌力、肌张力、腱反射、病理征。

　　(3)辅助检查：包括鼻窦片、颈椎片、头颅CT、磁共振成像、脑血管造影、脑电图、腰椎穿刺及血、尿常规、血生化等检查。

　　(4)根据以上指标对头痛作出诊断。原发性头痛必须在排除继发性头痛后作出诊断。

　　2.鉴别诊断

　　(1)急性出血性脑血管疾病：常在劳累或情绪激动中突然发生剧烈头痛，伴恶心、呕吐，或意识障碍。体检发现脑膜刺激征阳性。如果CT检查见蛛网膜下腔高密度影，或腰穿脑脊液呈血性，镜检见大量红细胞，可明确诊断为蛛网膜下腔出血;如有明显的肢体瘫痪症状和体征，CT检查见脑实质和(或)脑室内高密度影，则为脑出血。

　　(2)急性缺血性脑血管疾病：有时一小部分的脑梗死患者也可有头痛。但疼痛较轻微，常常是急性起病，有神经系统缺损的局部症状和体征。CT检查排除脑出血性疾病，但在24～48 h后可始见低密度缺血病灶。

　　(3)巨细胞动脉炎：旧称颞动脉炎，为颞侧和眼眶周围的持续性、搏动性疼痛。在咀嚼时疼痛加重。患者常伴有低热、盗汗、乏力，有时可发生视力障碍。检查中可发现颞动脉肿胀，有触痛感。实验室检查血沉增快，颞动脉活检可确诊之。

　　(4)高血压：常为枕部疼痛，早上醒时头痛较重。在发生高血压危象和高血压脑病时，血压急剧升高，患者常有剧烈的头痛，如及时降低血压，可使症状缓解。

　　(5)脑膜炎和脑炎：感染或炎性反应仅累及软脑膜者为脑膜炎，临床表现为急性起病，发热、头痛，伴恶心、呕吐;脑膜刺激征阳性;脑脊液压力增高;白细胞和蛋白质增高。病原体侵犯脑实质引起的炎性反应为脑炎，患者常有前驱感染的病史;有弥散性的脑实质受损的神经系统症状和体征;脑脊液检查正常，或白细胞和蛋白质轻度增高：脑电图呈弥散性高波幅慢波;CT检查可见有片状低密度影;血清学检查阳性。

　　(6)脑脓肿：脑脓肿常与邻近耳鼻等感染病灶有关，也可以继发于肺部、皮肤等远处感染。除了全身感染中毒症状以及颅内压增高之外，有局部的神经定位体征。脑脊液压力增高，白细胞和蛋白质增高。CT或MRI检查可确定脑脓肿的诊断。

　　(7)颅内肿瘤：头痛作为肿瘤的首发症状和疼痛的程度因肿瘤的分布、大小和性质而不同。但随着病程的进展，颅内压的增高，头痛症状明显加重。体格检查可发现有局部神经系统受损的体征，影像学检查可明确诊断。

　　(8)颅脑外伤后头痛：包括头部外伤后的急性硬膜下血肿和硬膜外血肿，以及慢性硬膜下积液和脑震荡综合征。根据有明确的头部外伤病史，以及CT或MRI辅助检查，不难作出诊断。但脑震荡患者的神经系统检查和头颅辅助检查均呈阴性。

　　(9)低颅压性头痛：低颅压性头痛表现为枕、颞部的钝痛，坐立位时头痛加剧，卧位时头痛缓解。腰穿示脑脊液压力降低。

　　(10)痛性眼肌麻痹：也称Tolosa-Hunt综合征。表现为一侧眼眶后的持续性钻痛。在头痛减轻后，或在头痛的同时，发生同侧的眼肌麻痹。动眼神经、滑车神经、外展神经均可受累，但以动眼神经最常见，有时三叉神经第一支也可累及。肾上腺皮质激素治疗有效，但缓解后易复发。

　　(11)枕神经痛：包括枕大神经痛和枕小神经痛。为一侧性的从后枕部或乳突后向头顶后，或颈、耳前后放射，呈针刺样或刀割样疼痛，持续数秒钟，有明显的枕大神经或枕小神经压痛点。

　　(12)眼、耳鼻喉及口腔科疾病：有明显的有关各科疾病的局部症状和体征，如眼痛、急剧视力下降、耳聋、耳鸣、鼻塞、流涕、鼻出血、牙痛等症状。此外，头痛与各病变部位的局部疼痛有关。

　　(13)偏头痛：一般以女性为多见，青春期开始发病，以反复发作性的一侧搏动性头痛并伴有恶心、呕吐和(或)畏光、畏声为特征，体力活动会加重头痛。

　　(14)丛集性头痛：丛集性头痛以男性为多见，是一种反复发作的一侧性的剧烈头痛，发作时伴随自主神经功能缺损的症状和体征，并具有丛集性发作的特点。

　　(15)紧张型头痛：紧张型头痛是一种整个头部持续性的、非搏动性的头痛。患者常有焦虑、抑郁症的症状，或颈部肌肉过度疲劳的病史。

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