溃疡 （溃疡）

　　(一)鼻部溃疡

　　1.Wegener氏肉芽肿

　　病变早期为坏死性丘疹、水疱，有时也发生硬块，红斑、皮下结节及坏死性脓皮病等，晚期时出现坏死溃破，多侵犯面部、四肢伸侧、肘、膝及臀部等处，呈对称性侵袭。

　　2.铬中毒

　　慢性中毒者能有明显的皮损表现，主要特征性改变为“铬疮”。铬疮是一种呈鸟眼样的圆形溃疡，可发生在手背上(多有数个)，不易愈合(即使愈合也留有瘢痕)。此种皮损也可发生在面部，初看时似盘状红斑性狼疮，后因有鼻粘膜受侵，发生鼻中隔溃疡、穿孔，形成以鼻为中心的溃损病变。局部干燥、萎缩，无浸渍倾向。

　　3.马鼻疽

　　(1)急性型

　　感染后潜伏期约3～5天。起病初期于面、鼻、口及上胜等处发生有丘疹、疱疹及疖肿样的结节，易破溃而形成周边不整、基嚆污秽的青红色溃疡面，长期不愈，同时并有周围淋巴结肿大。急性型马鼻疽发病中有明显的全身症状，如低热、周身不适、疼痛、恶心及呕吐等。粘膜处也可出现类似皮损的病征，亦能溃破并向组织深处扩展。如果鼻腔内脓疱疹破溃，甚可致穿孔，以及并发肺炎。

　　(2)慢性型

　　皮损集中于口、鼻粘膜处，为一些结节及边缘不整齐，裸露软底的破损灶或溃疡灶。损害有时也见于他处及内脏组织，病程持续时间较长，甚达几年之久。

　　(二)生殖股部溃疡

　　1.软下疳

　　初发病灶为豌豆样大小的丘疹，随后于其中央形成脓疱，破溃后呈表浅的溃疡，境界清楚。溃疡呈圆形或椭圆形，边缘呈锯齿状，其下有潜蚀现象，周围有炎症性红晕，溃疡底部常附有灰黄色猪油状脓苔(脓性分泌物较多)。

　　2.硬下疳

　　此皮损通常是在梅毒感染3周(潜伏期)后，在梅毒螺旋体入侵的皮肤粘膜处出现一个特有的硬结，硬结约豌豆样大小，隆起于皮肤粘膜表面，似暗红色扁平丘疹样，不久即溃破，而形成边缘隆起，中央凹陷、表面呈樱桃红色的溃疡。分泌物不多，看上去似乎很沽净，触时很硬，此损害即硬下疳。下疳内含有梅毒螺旋体。男性多发生在阴茎包皮内板，冠状沟，尿系带，龟头及尿道口处，女性多发生在大小阴唇、后联合、阴道外日，甚至阴道壁及宫颈处等。缺乏自觉症状，无不适感觉。

　　3.性病淋巴肉芽肿

　　一般于感染后10～14夭，即可在外阴部发生类似疱疹样的糜烂损害，呈暗红色，无自觉症状或很轻，此为原发病灶，但常被忽略。在原发病灶出现的2周(此时疱疹已明显消退)，又在其周围的淋巴腺出现肿胀(多为一侧，亦有双侧的)，男性多在腹股沟淋巴腺(特别是浅在于内上方的淋巴腺)，并可向盆腔淋巴腺侵犯，女性多侵及肛门直肠淋巴腺。

　　4.性病肉芽肿

　　本病通过性行为或接触感染后，在外阴部、会阴及肛周处，特别是多毛区，也可在宫颈、尿道、口唇或咽粘膜，少数病例在四肢躯干处，发生硬结、水疱及脓疱等，伴有剧痒，嗣后自破形成溃疡(亦可为搔破)。溃疡表面柔软，有黄色分泌物渗出，周围略红.伴恶臭气味。数个溃疡相融可使损害扩大，通常无自愈倾向。溃疡处也可逐渐形成块状，其底面组织有肉芽肿样增生，易出血。

　　溃疡可沿着皮肤皱襞扩大，或一面成疤另一面向外扩延，呈蛇行状。重症溃疡可能损坏阴道及肛门等组织。如果并发了混合感染，溃疡可深达膀胱和腹腔内，有部分女性病例可发生阴唇象皮病样肿大。

　　5.皮肤阿米巴病

　　皮损初起为弥漫性炎症，局部呈暗红色或褐红色肿胀，触之坚韧并有剧烈触痛。随后可由于组织崩溃，坏死，致局部发生不规则的溃疡，扩展较快。溃疡边缘隆起，其下方可挤出脓液，基底为肉芽增生组织，表面被有灰白色或褐色皮痂，有些皮损并伴有瘘道。

　　6.白塞氏病

　　发病期口腔粘膜损害以溃疡为主，溃疡较深较大，疼痛剧烈，生殖器的损害也以溃疡为主，尚可侵及会阴与肛周(损害与性交并无关系)，伤面较大较深，可造成剧烈疼痛，愈合缓慢，眼部受损的主要表现是慢性结膜炎，也可侵犯巩膜、角膜，虹膜、视网膜等。此三种病征可同时发生，也可先后出现，反反复复，在病程中形成连环。

　　7.急性女阴溃疡

　　发病初期可有全身不适感觉，如疲倦、发热、白带增多，随即阴部出现灼热、瘙痒及溃疡等。溃疡边缘不整，呈锐利穿凿样，表面附有多量脓液或污黄覆盖物，除去后其基底柔软不平，损缺较大，剧痛，也可量圈形或椭圆形，深浅不一的溃疡，酷似软下疳状，边缘浸润明显，基底有脓性纤维苔，表面附着多置脓液，病灶可有1个或数个。呈帽针头大的溃疡亦可发现，一般症侯均较轻。损害部位以小阴唇内外，阴道前庭、尿道口周围及前后联合处为多，也可扩展至外阴其他部位。

　　(三)以肢端(包括小腿)为主的溃疡

　　1.并发于慢性脉管炎的缺血性溃疡

　　此种溃疡发生得较快，境界较清，但有侵蚀扩大倾向。溃疡出现之前，往往局部有大疱出血性疱疹，部位多在踝上小腿两侧。多见于成人，伴有疼痛(夜间尤显)。发生溃疡前的儿个月可能有间歇性跛行史。这种溃疡通常由下列诸病引起：

　　(1)动脉硬化和动脉粥样硬化。

　　(2)萎缩性苍白(Atrophie blanehe)，这是一种由于局部静脉功能不全所引起的病症，除有溃疡外，尚伴有局部苍白硬化及斑点状毛细血管扩张，常发生在两侧小腿处。

　　(3)糖尿病。

　　(4)皮肤多动脉炎(Cutaneous polyarteritis)，除小腿溃疡外，并伴有明显的网状紫斑。

　　(5)血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease)，男性成人居多(尤其嗜烟者)，溃疡多在趾端处，溃破前有明显疼痛史。

　　(6)类风湿性脉管炎(Rheumatoid vasculitis)，溃疡多发生在类风湿结节之处，其并发症——Felty氏综合征，约20%的病人有胫前溃疡。

　　2.与慢性脉管炎无关的局部溃疡

　　这类溃疡也是因血管异常而引起的，但缺乏慢性脉管炎的前提。溃疡发生前亦可有出血性大疱，溃疡表面多有黑痂。局部尚有瘀斑和坏死。多发生在肢体远端部位、耳、鼻等处，其紫癜常呈对称性(溃疡无对称性)。病原多来自血栓、硬皮病等。

　　(1)细菌栓(Bacterial emboli)，发生在细菌性败血症时，先出现脓疱，后发生溃疡。

　　(2)胆固醇栓(Cholesterol emboli)，在罹患动脉粥样硬化时或治疗某些疾病使用大量抗凝剂之后，往往产生此种栓塞与溃疡，多发生于腿部。

　　(3)系统性硬皮病(Systemic soleroderma)，其溃疡为肢体末端皮肤的钙化部位，严重者甚至指端缺失。常伴有明显的雷诺氏病象及内脏受损改变(尤其食道吞咽减慢)。

　　(4)巨球蛋白血症与玲球蛋白血症(Macroglobuliaem—ia and Cryog10bulinemia)，所致的踝部、手部和耳部溃疡，归咎于血液粘滞性增高及白细胞碎裂性脉管炎，常伴有紫癜。

　　(5)红细胞增多症(Polycythernia)，以肢端红痛、腿部溃疡及热浴后皮肤瘙痒为主要临床特征。

　　(6)遗传性贫血病(Hereditary anemia)，如镰状细胞贫血(Sickle cell disease)、地中海贫血(Thalassemia)及遗传性球形细胞增多症(Hereditary spherocytosis)等，均可伴发腿部溃疡，并且多见于青少年及小儿。

　　(7)郁滞性皮炎，多见中老年人，腿部皮损可逐渐发展成溃疡。

　　(8)渐进性类脂性坏死(Necrob10sis lipoidiea)，是一种由皮肤萎缩斑块开始的继发性溃疡，多发生在胫前，头面及臀都处，呈对称出现。小儿或40岁以上的患者多伴有糖尿病，20-～40岁的病人多无糖尿病。有人认为此种溃疡归咎于局部微循环不良所致，皮损组织活检显示有血管壁增厚及炎性肉芽肿。

　　(9)皮肤钙化灶(Calcinosis cutis)，在溃疡发生前，局部呈钙化结节，溃疡发生后有白色至黄色粉状物析出。多发生在指端、关节周围、臀部及躯干部。X线检查时可发现溃疡处有钙化灶。

　　(10)麻痹性溃疡(Anesthetlc ulcers)，此种溃疡无疼，边缘规整，周围发平，溃疡底清洁，表面高低不平，可呈堆积状凸起。皮损及周围皮肤无任何感觉，但深都感觉往往存在。溃疡多见于手、脚，面及鼻翼等处。病原多来自脊髓痨(Tabes dotsalis)、脊髓空洞症(Syringomyelia)、麻风(Leprosy)及糖尿病等。

　　(11)坏疽性脓皮病(Pyoderma gangrensoum)，其溃疡凸起于皮肤表面，有触痛，呈红紫色边缘，外观可呈挖掘样。溃疡基底污秽，不整齐，有脓性分泌物，此损害常与弥散性脓疱疹有关。多发生于下肢小腿处。

　　以上这些发生在四肢部位的溃疡，多数为某些疾病的并发症。故在治疗中应着重于治本，对溃疡局部可予对症处理，酌情掌握。

　　(四)化脓性溃疡

　　此种溃疡基底较脏，颜色可为黄色、褐色、白色或灰色;与皮损处可并有脓性分泌物、瘘道及丘疹等。

　　治疗 (包括阿米巴带包囊者在内)各种阿米巴均对灭滴灵类药物敏感。其他药如用卡巴肿口服或外用亦有效。

　　6.白塞氏病

　　白塞氏病(Behcet‘s disease)的病因不明，可能与自身免疫反应有关。有人认为是由结核菌所引起的一种变态反应疾病，(因不少患者在发病期给予抗痨治疗有效)。

　　发病期口腔粘膜损害以溃疡为主，溃疡较深较大，疼痛剧烈，生殖器的损害也以溃疡为主，尚可侵及会阴与肛周(损害与性交并无关系)，伤面较大较深，可造成剧烈疼痛，愈合缓慢，眼部受损的主要表现是慢性结膜炎，也可侵犯巩膜、角膜，虹膜、视网膜等。此三种病征可同时发生，也可先后出现，反反复复，在病程中形成连环。病程中有一个表现即。针反应”比较特殊，在任何一针注部位可出现米粒大小之红丘疹，顶端可带有小脓疱(多发生在注射后的翌日)，反应强烈者在丘疹周围有明显红晕，往往要持续一周。

　　另一个较特殊之皮损为，头、面、躯干上部、会阴和四肢等处发生基底面浸润较大的毛囊炎样损害，反复发作，逢夏天尤重，用抗生素治疗也无济于事，重者能留下肥厚性瘢痕。皮肤结节亦是本病常出现的皮征，但无特异性，往往只侵及小腿或上肢，偶见于躯干部，分布无规律，体积由黄豆样至核桃般大小，往往有数个，呈淡红色或肤色，质较硬，局部有疼感和压痛感。此种结节很少破溃，但结节周围有较宽的红晕带(较特殊)。舌的蕈状乳头萎缩，也为白塞氏病较特殊的一种体征，蕈状乳头呈大小不一，明显的萎缩。关节痛(逢阴冷天加重)，消化、心血管及神经系症候的出现，意味着这些系统也受到损害，但无明显的特异性。

　　本病患者皮肤用二硝基氯苯试验检查多呈阳性。

　　在鉴别时须除外Fuchs氏综合征，此综合征与白塞氏病损害的范围有些相似，也侵犯眼，口和生殖器官等。但为急性发病，病势较重，这与本病的慢性特征截然不同。此外，本病还应与Reiter氏病相鉴别。

　　治疗

　　发病期可予以抗结核药物治疗，如果与皮质类固醇激素合用，可能效果更好。使用其他免疫抑制剂亦有效，如硫唑嘌呤，环磷酰胺等。此外，也可应用转移因子及胸腺肽等注射。局部的皮损要给予对症处理，如口腔溃疡，用银花、菊花冲水(一日多次含嗽)，眼部滴用红霉素眼膏等，外阴损害可涂以1—2%硝酸银软膏等。

　　7.急性女阴溃疡

　　急性女阴溃疡(Ulcus vulvae acutum)为发生在年轻妇女、少女及幼女的一种阴部溃疡损害性疾患，并无传染性，发病较急，有反复倾向，病因未完全清楚。有人认为，可能与机体抵抗力低下时腐物寄生苗的机会感染有关(因为此病征多发生在一些急性传染病之后)。

　　发病初期可有全身不适感觉，如疲倦、发热、白带增多，随即阴部出现灼热、瘙痒及溃疡等。溃疡边缘不整，呈锐利穿凿样，表面附有多量脓液或污黄覆盖物，除去后其基底柔软不平，损缺较大，剧痛，也可量圈形或椭圆形，深浅不一的溃疡，酷似软下疳状，边缘浸润明显，基底有脓性纤维苔，表面附着多置脓液，病灶可有1个或数个。呈帽针头大的溃疡亦可发现，一般症侯均较轻。损害部位以小阴唇内外，阴道前庭、尿道口周围及前后联合处为多，也可扩展至外阴其他部位。

　　发病时可并发结节性红斑及滤泡性口腔炎等。在皮损分泌物中往往可查到一些杂菌。

　　本病确诊前额排除下述5种疾病。

　　(1)软下疳

　　此病为性传播疾病，有不洁性行为史，分泌物中可查见软下疳杆菌，愈合后不复发等。

　　(2)白塞氏病

　　除外阴溃疡外还有眼、口等构成连环的症候，此外尚有其皮损特异征如“针反应”及浸润较大的毛囊炎样损伤等。

　　(3)女阴炎

　　多为糜烂(不形成溃疡)，少数有继发感染可并发溃疡，但疼痛不严重。

　　(4)外阴疱疹

　　多为疱疹及靡烂，痛感不严重。

　　(5)女阴白喉

　　溃疡表面伪膜牯附殊紧，揭除后易出血，分泌物可查见有白喉杆菌。

　　治疗

　　全身可以大量维生素B1、C、A口服，并注射广潜抗生素如氨苄青霉素。局部用l ：6000pp溶液坐溶后外涂复方新霉素软膏，亦可用5%硝酸银涂布刨面，再贴复方硝酸银软膏，或者用5%石炭酸液涂溃疡面，再擞布碘仿粉，最后以温和软膏涂擦创面。生殖股部各种溃疡的比较见表6一14。

　　(三)以肢端(包括小腿)为主的溃疡

　　1.并发于慢性脉管炎的缺血性溃疡

　　此种溃疡发生得较快，境界较清，但有侵蚀扩大倾向。溃疡出现之前，往往局部有大疱出血性疱疹，部位多在踝上小腿两侧。多见于成人，伴有疼痛(夜间尤显)。发生溃疡前的儿个月可能有间歇性跛行史。这种溃疡通常由下列诸病引起：

　　(1)动脉硬化和动脉粥样硬化。

　　(2)萎缩性苍白(Atrophie blanehe)，这是一种由于局部静脉功能不全所引起的病症，除有溃疡外，尚伴有局部苍白硬化及斑点状毛细血管扩张，常发生在两侧小腿处。

　　(3)糖尿病。

　　(4)皮肤多动脉炎(Cutaneous polyarteritis)，除小腿溃疡外，并伴有明显的网状紫斑。

　　(5)血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease)，男性成人居多(尤其嗜烟者)，溃疡多在趾端处，溃破前有明显疼痛史。

　　(6)类风湿性脉管炎(Rheumatoid vasculitis)，溃疡多发生在类风湿结节之处，其并发症——Felty氏综合征，约20%的病人有胫前溃疡。

　　2.与慢性脉管炎无关的局部溃疡

　　这类溃疡也是因血管异常而引起的，但缺乏慢性脉管炎的前提。溃疡发生前亦可有出血性大疱，溃疡表面多有黑痂。局部尚有瘀斑和坏死。多发生在肢体远端部位、耳、鼻等处，其紫癜常呈对称性(溃疡无对称性)。病原多来自血栓、硬皮病等。

　　(1)细菌栓(Bacterial emboli)，发生在细菌性败血症时，先出现脓疱，后发生溃疡。

　　(2)胆固醇栓(Cholesterol emboli)，在罹患动脉粥样硬化时或治疗某些疾病使用大量抗凝剂之后，往往产生此种栓塞与溃疡，多发生于腿部。

　　(3)系统性硬皮病(Systemic soleroderma)，其溃疡为肢体末端皮肤的钙化部位，严重者甚至指端缺失。常伴有明显的雷诺氏病象及内脏受损改变(尤其食道吞咽减慢)。

　　(4)巨球蛋白血症与玲球蛋白血症(Macroglobuliaem—ia and Cryog10bulinemia)，所致的踝部、手部和耳部溃疡，归咎于血液粘滞性增高及白细胞碎裂性脉管炎，常伴有紫癜。

　　(5)红细胞增多症(Polycythernia)，以肢端红痛、腿部溃疡及热浴后皮肤瘙痒为主要临床特征。

　　(6)遗传性贫血病(Hereditary anemia)，如镰状细胞贫血(Sickle cell disease)、地中海贫血(Thalassemia)及遗传性球形细胞增多症(Hereditary spherocytosis)等，均可伴发腿部溃疡，并且多见于青少年及小儿。

　　(7)郁滞性皮炎，多见中老年人，腿部皮损可逐渐发展成溃疡。

　　(8)渐进性类脂性坏死(Necrob10sis lipoidiea)，是一种由皮肤萎缩斑块开始的继发性溃疡，多发生在胫前，头面及臀都处，呈对称出现。小儿或40岁以上的患者多伴有糖尿病，20-～40岁的病人多无糖尿病。有人认为此种溃疡归咎于局部微循环不良所致，皮损组织活检显示有血管壁增厚及炎性肉芽肿。

　　(9)皮肤钙化灶(Calcinosis cutis)，在溃疡发生前，局部呈钙化结节，溃疡发生后有白色至黄色粉状物析出。多发生在指端、关节周围、臀部及躯干部。X线检查时可发现溃疡处有钙化灶。

　　(10)麻痹性溃疡(Anesthetlc ulcers)，此种溃疡无疼，边缘规整，周围发平，溃疡底清洁，表面高低不平，可呈堆积状凸起。皮损及周围皮肤无任何感觉，但深都感觉往往存在。溃疡多见于手、脚，面及鼻翼等处。病原多来自脊髓痨(Tabes dotsalis)、脊髓空洞症(Syringomyelia)、麻风(Leprosy)及糖尿病等。

　　(11)坏疽性脓皮病(Pyoderma gangrensoum)，其溃疡凸起于皮肤表面，有触痛，呈红紫色边缘，外观可呈挖掘样。溃疡基底污秽，不整齐，有脓性分泌物，此损害常与弥散性脓疱疹有关。多发生于下肢小腿处。

　　以上这些发生在四肢部位的溃疡，多数为某些疾病的并发症。故在治疗中应着重于治本，对溃疡局部可予对症处理，酌情掌握。

　　(四)化脓性溃疡

　　此种溃疡基底较脏，颜色可为黄色、褐色、白色或灰色;与皮损处可并有脓性分泌物、瘘道及丘疹等。确诊时需做一系化验检查：

　　(1)革蓝氏染色，(2)霉菌染色，

　　(3)做需氧及厌氧的细菌培养，

　　(4)做抗酸杆菌的培养包括33℃下培养，

　　(5)霉菌培养。

　　具有此种溃疡的病人多伴有全身性疾病，应做全面地检查包括皮损组织活栓在内。化腋溃疡是否伴有腺病(如淋巴结肿大)，如果伴有腺病是否有痛j此外，还要与热带或亚热带地区的特异性化脓溃疡相区分。现将这三种类型的化脓溃疡分剐汇集于表内做比较(表6一15，6—16，6—17)。