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概述病因诊断治疗问答

偏瘫的诊断

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　　【诊断检查】

　　1.询问病史

　　(1)一般信息：包括职业、年龄、性别。

　　(2)既往史：包括既往病史、外伤史、中毒史、类似发作史等。

　　(3)症状情况：包括患者的起病时间、缓急、具体部位、性质、伴随症状等。

　　以上常规询问内容对于偏瘫定位和定性诊断很有帮助，具体分析如下。

　　(1)瘫痪部位不同，偏瘫特点各不同。

　　1)大脑皮层损伤：对侧上下肢瘫痪程度不一致，伴有瘫痪侧面瘫和舌瘫(瘫痪侧鼻唇沟变浅、伸舌偏向患侧)，可伴有瘫痪侧感觉障碍。若病变在优势半球(多为左侧)可出现失语、运动性失用，若病变在非优势半球(常在右侧)可出现结构性失用。

　　2)内囊损伤：病变对侧肢体完全瘫痪，程度大体一致，可伴有瘫痪侧的偏身感觉障碍和同向性偏盲。

　　3)脑干损伤：脑神经损害与肢体瘫痪不在同一侧，即病变对侧肢体瘫痪，同侧脑神经支配区域瘫痪，称“交叉瘫”。

　　4)脊髓损伤：病变位于颈髓上段，累及半侧脊髓时，可出现“脊髓半切综合征”，表现为受累同侧的上下肢瘫痪及对侧的浅感觉障碍。

　　(2)瘫痪性质不同，偏瘫特点各不同。

　　1)有外伤史，外伤后短期内出现偏瘫，伴有头痛、呕吐、意识障碍，考虑颅脑外伤引起的偏瘫。

　　2)亚急性或慢性起病，伴有头痛、呕吐等高颅压症状，偏瘫逐渐加重，考虑颅内占位性病变。

　　3)急性或亚急性起病，伴有发热、头痛、呕吐、抽搐.首先考虑颅内感染。

　　4)来自寄生虫高发地区，伴有发热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍的偏瘫.考虑脑寄生虫感染可能，

　　5)巾年以上急性起病，既往有高血压、糖尿病病史，首先考虑急性脑血管病;活动巾发病，尤其是伴有意识障碍的，多考虑脑出血;安静时发病，瘫痪前有一过性缺血发作(TIA)的，首先考虑脑梗死;既住有心脏病病史，尤其是房颤、心脏瓣膜病患者突然出现偏瘫的，首先考虑脑栓塞;

　　6)年轻患者突然出现偏瘫应考虑血管畸形所致。

　　7)感染或疫苗接种后发病，偏瘫伴有头痛、精神症状、抽搐、感觉障碍等.首先考虑急性播散性脑脊髓膜炎、多发性硬化。

　　8)偏瘫伴颈痛及瘫痪对侧感觉减退，应考虑高颈段脊髓压迫症。

　　引起偏瘫的急诊常见疾病依次为急性脑血管病、脑外伤、脑炎、颅内占位性病变。

　　2.体格检查

　　(1)生命体征和神志、瞳孔：先评估患者的生命体征(血压、脉搏、体温、呼吸)及神志、瞳孔，若生命体征稳定则可一步一步进行以下的操作，如果生命体征不稳定应马上进入到危重急诊处理程序，先千紧急处理并监护，然后进行检查诊断。

　　(2)一般检查：主要是面色、面容的检查，有助丁对患者病情的准确评估，一般来讲病情尚且稳定的患者面容较为舒缓。

　　(3)相关系统的检查：主要是指神经系统检查。神经系统检查包括病理征、脑膜刺激征、四肢肌力、肌张力、深浅感觉的检查。阳性的病理征一般与瘫痪是同侧的，结合肌力、肌张力、各深浅感觉检查有助于对患者病变的定位，脑膜刺激征阳性则考虑颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑室出血。

　　3.辅助检查

　　对于截瘫患者有以下几种常规的辅助检查。

　　(1)头颅CT或MRI检查：对丁偏瘫患者的定位、定性诊断均有很大的帮助，为偏瘫患者的首选检查。

　　(2)脑脊液检查：考虑颅内感染者应行脑脊液检查，此有助于确诊是否为颅内感染以及判断具体的病原体。考虑蛛网膜下腔出血的患者必要时也可进行该项检查，不过蛛网膜下腔出血一般运用颅脑CT检查即可以诊断。

　　(3)颈髓MRI：考虑脊髓高位病变引起的偏瘫时有必要进行颈髓MRI检查。

　　4.初步诊断

　　通过以上几步对患者的了解，我们可以做出初步诊断。偏瘫常见的原因有以下几种。

　　(1)急性脑血管病：中年以上，急性起病，既往有高血压、糖尿病病史，伴有明显的定位体征，则首先考虑急性脑血管病。其中在活动中发病，尤其是伴有意识障碍的，多考虑脑出血;安静时发病，瘫痪前有TIA发作的，首先考虑脑梗死;既往有心脏病病史，尤其是房颤、心脏瓣膜病患者突然出现偏瘫甚至昏迷的首先考虑脑栓塞。对于以上的诊断应结合头颅CT或MRI予以明确，但需要注意的是脑梗死的头颅CT一般在24～48h后才能显示低密度的梗死区，而头颅Marl则可早期诊断。

　　(2)颅脑外伤：有外伤史，外伤后短期内m现偏瘫，伴有头痛、呕吐、意识障碍，并伴有定位体征，头颅CT或MRI可予明确。

　　(3)颅内感染：急性或亚急性起病，伴有发热、头痛、呕吐、抽搐，有脑膜刺激征，结合脑脊液检查可予明确是否为颅内感染.并能明确其具体病原体。如果患者来自寄生虫高发地区，结合脑脊液及头颅CT检查以明确是否为脑寄生虫感染。(4)颅内占位性病变：亚急性或慢性起病，伴头痛、呕吐等高颅压症状，偏瘫症状逐渐加重，结合头颅CT或MRI可予明确。

　　(5)急性播散性脑脊髓膜炎、多发性硬化：感染或疫苗接种后发病，偏瘫伴有头痛、精神症状、抽搐、感觉障碍，脑脊液及头颅CT或MRI检查可予明确。

　　(6)高颈段脊髓占位压迫症：患者偏瘫伴有颈痛.瘫痪对侧感觉减退，结合颈部MRI可予明确。

　　具体病变的定位根据“1.询问病史”中有关内容及头颅CT或MRI检查予明确。

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