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概述病因诊断治疗问答

体表软组织肿块的诊断

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　　诊断检查：

　　【诊断】

　　(一)病史

　　(1)现病史：

　　1)肿块发现的过程，包括发生的诱因，是突然出现还是逐渐形成的，以及肿块初起时的部位、大小、数量。

　　2)肿块出现后增长的速度及伴随症状，有无局部红、肿、热、痛或合并瘙痒、出血等。

　　3)随着肿块增长有无体重减轻和体力下降等情况以及病程发展中有无自发缓解的趋势和影响肿块生长的因素等。

　　4)发现肿块后曾采取的治疗及疗效。

　　(2)既往史：

　　1)既往有无瘢痕增生倾向。

　　2)此次肿块出现是否与近期的损伤和手术有关。

　　3)既往有无长期接触某些物理、化学性物质(如紫外线、日光照射、离子辐射、砷、铬、煤烟、焦油、沥青等)的历史。

　　(3)个人史：

　　1)有无从事某些职业，如长期在户外或在热带地区工作或担任与上述有机化合物频繁接触的各类工作的经历。

　　2)家族中有无类似病人。

　　(二)体征

　　(1)视诊时应注意观察肿块的部位，表面皮肤有无异常角化、色素沉着，肿块中心有无坏死或溃疡形成，溃疡的外形是否规则、是否如“鼠咬状”或“火山口样”，有无分泌物排出以及分泌物的性质与数量。肿块的外形是否规则，是否隆起于皮肤表面，肿块边缘与周围组织的关系，是否引起周围组织移位或变形。肿块皮肤有异常的色泽改变常见于恶性黑色索瘤及血管瘤。

　　(2)触诊注意肿块的质地(囊性还是实性)、硬度、活动度(是否与皮肤或基底组织有粘连)及表面是否光滑。有无搏动感和加压前后肿块的排空与充盈情况。病变区有无红肿、发热、压痛及波动感。怀疑恶性时，注意局部淋巴结是否肿大。

　　(3)在检查到肿块有动脉搏动时，还应听诊有无血管杂音。

　　(三)辅助检查

　　1.血常规有急性炎症表现的肿块应查末梢血象、白细胞计数及分类。

　　2.分泌物检查有分泌物时，做革兰染色、涂片或细菌培养。

　　3.B超检查有助于确定肿块的质地(囊性或实性)，彩色多普勒B超检查有助于了解肿块内部的血流情况和对血管瘤的诊断。

　　4.穿刺发现脓肿形成时，穿刺抽脓有助于确诊及治疗。

　　5.活检对各种怀疑为肿瘤而不能鉴别良、恶性时，可行切除活检或切开活检以确诊。

　　(四)确定诊断

　　(1)体表或皮下肿物，特别是囊肿和良性肿瘤，根据部位、层次、临床特点比较容易诊断。

　　(2)如有怀疑，应行穿刺细胞学检查或切取组织活检，始能确诊。

　　鉴别诊断：

　　1.肿块的部位和层次不同的皮肤层次常发生不同组织结构的各种病变，而这些病变又都有常见的好发部位。例如，毛囊、皮脂腺属真皮与皮下层内的皮肤附件结构，在毛发较多的头皮、颈项、腋窝、外阴部较丰富。因此，当见到上述部位的软组织肿块时，应首先判断为来源于皮肤附件的病变。同样，根据病变越表浅，皮肤表面的异常(如过度色素沉着和角化等)也越明显的特点，当见到发生于躯干、颈部突起的肿物伴有明显的色素沉着及角化时，便能判断为来源于表皮层的病变。通常，质地为囊性和活动度较大的肿块多为良性(各种囊肿)脂肪瘤还可有分叶感。而恶性肿块则质地多较硬，活动度小、比较固定。

　　2.如何根据肿块的不同部位、层次来考虑诊断确定了肿块来源的层次后，接下来便应进一步思考该层次、该部位有哪些最常见的肿物、肿瘤和它们的临床表现特点。例如，表皮层来源的良性肿瘤最常见的是乳头状瘤。其病变较小(直径0.5cm)、常见于成人,可发生于体表任何部位，除病变局部呈乳头状突起外，表面常有色素沉着和过度角化。肿瘤受身体与衣服摩擦的影响，较容易继发疼痛和出血。该层次最常见的恶性肿瘤新在我国是鳞状细胞癌(鳞癌)和基底细胞癌。两者均可发生于皮肤暴露的部位。但基底细胞癌主要发生于颜面上部，特别是鼻侧、颊部、前额、眶周处，表面常形成溃疡，发展较慢，转移率较低(0.1%)。鳞癌则分布更广，除面部外，还可发生于背部、头皮、手背及龟头，也常见于口腔黏膜及舌，还可在慢性炎症、良性溃疡的基础上转变而来，增殖较快时也可在中心溃破形成菜花样溃疡，并合并出血及血清样渗出，肿瘤除本身不断增大外，还可向真皮和深层组织侵犯。主要沿淋巴途径转移。对于发生在皮肤附件或皮下深层组织的肿块，也可按照上述思路想到各种皮肤附件的囊肿、表皮及皮样囊肿和皮下深层的腱鞘囊肿以及良性附件肿瘤和各种皮下组织的良性及恶性肿瘤，并应将这些疾病的临床特征与病人的具体病情对照，以便做出诊断。

　　3.肿块的性质

　　(1)炎性淋巴结、陈旧性血肿或肌内注射后遗留的炎性硬结等：炎性淋巴结又分为结核性和非特异性。前者常见于颈部，后者多与该淋巴结引流区的急性炎症病灶有关(如急性颌下淋巴结肿大常见于急性咽炎、扁桃腺炎、口腔炎时，急性腋下淋巴结炎多在急性乳腺炎或同侧上肢的急性炎症时出现)。陈旧性血肿与注射后硬结和上述淋巴结肿大一样，均可经仔细询问病史(有局部损伤后出现肿块或抽出过积血的历史及局部注射药物的历史)和认真查体(注射后硬结可在硬结处看到注射针眼的痕迹)及配合B超检查，发现陈旧性积血即可明确病情、排除肿瘤的可能。

　　(2)非肿瘤性囊肿：各种囊肿从解剖层次上包括由真皮(如汗腺囊肿、外伤性表皮样囊肿、表皮囊肿)、皮下深层组织(皮样囊肿、腱鞘囊肿)来源的各种不同的疾病。它们的共同特点是病变呈囊性、属非肿瘤、良性囊肿。但各自可发生于不同部位或单发或多发，有不同的临床特征，但有时最后确诊还要依靠病理切片组织学检查。

　　(3)肿瘤的性质：肿瘤性包块具有初起时可无明显症状，但能继续增长的特点。良性肿瘤主要是经膨胀性生长而挤压周围组织，但有时海绵状血管瘤和脂肪瘤不易鉴别，而海绵状血管瘤和淋巴管瘤更难鉴别。恶性肿瘤则为浸润性生长并破坏周围组织。在常见的体表肿瘤中，许多良性肿瘤都有与其同名的恶性肿瘤。例如，脂肪瘤和脂肪肉瘤、纤维瘤和纤维肉瘤、皮肤附件瘤和皮肤附件癌、黑素细胞痣(又称色素痣)和恶性黑色素瘤以及乳头状瘤和鳞状细胞癌等。尽管前面已提到许多良性、恶性肿瘤不同的生物学特性，但要最后明确定性，还需根据组织学的特征来决定，如恶性肿瘤包膜不完整、瘤细胞分化不成熟、核的分裂象及细胞异型性增加、瘤细胞的排列不规则、失去正常结构且突破基底膜呈浸润性生长和沿淋巴管转移等。随着肿瘤的不断增大，常导致血液供应不足，而容易发生瘤体缺血、坏死或形成溃疡，由此常引起疼痛或出血等症状，恶性肿瘤还可引起病人体重减轻、体力消耗等后果。当肿块具备以上特征时，应当诊断为肿瘤。

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