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概述病因诊断问答

妊娠合并苍白乏力的诊断

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　　一、病史要点

　　对苍白、乏力的孕妇主要询问：

　　1.妊娠前有无贫血病史。

　　2.起病、发展的快慢和特征性表现。

　　3.有无致病因素存在，如了解其饮食情况、妊娠生育次数、是否存在出血、寄生虫感染史、服药史、有无与放射及化学品接触史。

　　4.是否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染，肾、肝、内分泌疾病，自身免疫性疾病，风湿病等都可引起贫血。

　　5.有无遗传因素。

　　二、体检及产科检查重点

　　(一)一般情况幼年发育迟缓应考虑遗传性溶血性贫血。营养不良所致贫血可伴有消瘦、水肿等营养不良表现。血压增高、水肿提示肾脏疾病。

　　(二)特殊体征常可为明确贫血性质提供重要依据。

　　l.皮肤、指甲与舌皮肤黄疸是溶血性贫血的重要表现之一。皮肤出现瘀点、瘀斑提示血小板减少性紫癜、再障、白血病等。指甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一。舌乳头萎缩、舌质淡、光滑见于营养性贫血及巨幼细胞贫血、缺铁性贫血。

　　2.面容、骨骼重型珠蛋白生成障碍性贫血(海洋性贫血)可因骨髓造血亢进而出现颅骨增厚、颊骨隆起的特殊面容。胸骨压痛提示白血病或溶血性贫血。

　　3.淋巴结、脾肿大贫血伴有明显局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤，急、慢性淋巴细胞白血病。贫血伴轻、中度脾肿大要考虑溶血性贫血、恶性淋巴瘤、寄生虫感染，如脾明显肿大常为慢性粒细胞白血病。

　　4.神经系统表现维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血，可出现触觉、位置觉和震颤感觉减退或消失，行动困难。

　　(三)产科资料

　　1.轻度贫血对妊娠一般无影响，产科检查往往无特殊发现。

　　2.中、重度贫血可导致子宫肌缺氧，引起宫缩，增加早产的发生，应注意观察有无早产征兆。3.低血红蛋白使胎盘供氧不足，同时贫血者多营养不良，可导致FGR。

　　4.当血红蛋白小于50g/L、RBC≤1.5×1012/L时胎儿严重缺氧，可致死胎或死产。

　　5.血液携氧能力低，使心肌缺氧，同时代偿性心率加快，排血量增加，以满足母、胎需要，使心脏负荷增加，严重者失代偿而致心力衰竭。

　　三、重要辅助检查

　　1.血常规血常规是诊断贫血和判断贫血程度的基本检查，并可通过红细胞计数和血红蛋白的比例初步反映贫血的形态学特征。在正常情况下，一般33—34万个红细胞含l g血红蛋白，即其比例为33：1—34：1。如贫血患者的这一比例为正常，提示正红细胞性贫血;如比例明显降低，提示为巨幼细胞性贫血;反之则提示为小细胞低色素性贫血。

　　孕妇贫血若白细胞、血小板计数正常，提示缺铁性贫血、溶血性贫血、铁粒幼细胞贫血、巨幼细胞贫血;若伴白细胞或血小板计数减少，提示特发性血小板减少性紫癜等;若伴白细胞增多，提示白血病等;若伴白细胞和血小板减少(全血细胞减少)，提示再障、急性白血病、脾功能亢进等。

　　2.红细胞指数的测定包括红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)。正细胞正色素性贫血有急性失血性贫血、溶血性贫血、再障;大细胞正色素性贫血有巨幼细胞贫血、急性溶血性贫血、肝病性贫血;小细胞低色素性贫血有缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、慢性感染、珠蛋白生成障碍性贫血。

　　3.网织红细胞计数能反映骨髓造血功能的盛衰，对贫血性质的判断有一定的参考价值。

　　4.血涂片观察红细胞形态红细胞形态的改变对贫血的性质，尤其是对遗传性溶血性贫血的诊断有重要价值。红细胞形态检查包括红细胞大小、异形、染色深浅改变及有无内古物等，均有重要的临床意义。

　　5.其他生化检查肝、肾功能。血糖、血电解质。

　　6.特殊血液学检查包括血清铁、铁结合力和铁饱和度测定，血清铁蛋白测定，铁动力学检查，血清叶酸和维生素B12浓度测定。

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