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概述病因诊断问答

妊娠中晚期腹痛的诊断

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　　一、病史要点

　　1.孕龄如卵巢肿瘤蒂扭转多见于妊娠早、中期。胎盘早剥发生于妊娠20周以后，子宫破裂常发生于妊娠晚期，急性阑尾炎则在妊娠中期多见。

　　2.诱因及影响因素胎盘早剥常有妊娠期高血压疾病、高血压或外伤史。子宫破裂可能有子宫手术史所致的瘢痕子宫或引产时导致的过强子宫收缩。妊娠合并急性胆囊炎、胰腺炎常由于高脂饮食所致。

　　3.腹痛的部位妊娠相关疾病常表现为下腹及腰骶部疼痛。胎盘早剥时腹痛部位与胎盘附着位置密切相关，当后壁胎盘剥离时可表现为腰骶部疼痛。卵巢肿瘤蒂扭转引起的腹痛常始于一侧季肋部。胃及十二指肠、胰腺病变的疼痛常位于上腹部或剑突下。由于妊娠期子宫增大，使腹部脏器位置发生改变，妊娠合并阑尾炎在不同孕龄的腹痛位置不同。

　　4.腹痛的性质

　　早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起，表现为下腹及腰骶部阵发性、节律性胀痛。重型胎盘早剥时腹痛常为持续性，宫缩无明显间歇。

　　5.腹痛的伴随症状是否伴有阴道流血、排液，有无发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻等。

　　应重点询问妊娠期引起腹痛的常见妇产科疾病如胎盘早剥、子宫破裂、妊娠合并子宫肌瘤及卵巢肿瘤蒂扭转、肌瘤红色变性的相关病史和症状，排除上述疾病，才考虑外科急腹症及其他疾病。

　　二、体检及产科检查重点

　　1.一般项目

　　首先检查患者脉搏、血压、呼吸、体温等生命体征，注意有无内出血、休克等表现。如病情危急，应立即抢救。

　　2.腹部检查腹部是检查的重点。Alder试验有助于鉴别腹部压痛来自子宫本身或子宫外病变。其方法为检查者将手指放于最大压痛点上，令患者取左侧卧位，因子宫亦倒向左侧，如压痛消失或减轻，说明疼痛来自子宫;如仍有压痛，提示疼痛来自子宫以外病变的可能性大。

　　3.其他部位检查有牙龈出血、鼻出血等凝血功能障碍的体征。提示凶险的内出血存在，如重型胎盘早剥。有皮肤、黏膜黄染，有助于肝、胆、胰腺疾病等的诊断。

　　4.通过触诊了解胎儿大小与孕龄是否相符，子宫张力，宫底高度，有无局部压痛、阵发性宫缩或子宫激惹状态。胎盘早剥时胎盘附着于子宫的部位有明显压痛，随血肿增大，宫底随之升高。观察阴道分泌物性状，是否为脓性、血性分泌物或为羊水。

　　5.胎儿监护早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起。电子胎儿监护可监测宫缩情况，协助早产或临产的诊断。同时评估胎儿在宫内的状态，有助于判断疾病轻重并选择处理方式。

　　三、辅助检查

　　1.B超 B超是最重要的辅助检查，有助于胎盘早剥、子宫破裂的诊断，也可以鉴别卵巢肿瘤蒂扭转、肌瘤红色变性。

　　2.血、尿常规，凝血功能试验

　　血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高提示有感染存在。红细胞及血红蛋白减少提示出血量较多，有失血性贫血或休克存在。有凝血功能异常，提示已进入DIC阶段。血、尿淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎。

　　四、鉴别诊断(一)功能性腹痛妊娠中、晚期常见的功能性腹痛因不规则的间歇性子宫收缩引起，又叫子宫“Braxton—Hick”征。宫缩抑制剂(如硫酸沙丁胺醇)可以抑制。另一种是由增大的子宫牵拉圆韧带引起的疼痛。因子宫右旋，故腹痛常在左侧，体查发现沿圆韧带走向有压痛存在。局部热敷或体位改变可以减轻疼痛。此外，孕中期子宫可致急性尿潴留，表现为耻骨联合上区胀痛。功能性腹痛无器质性改变，孕妇一般情况好。(二)DIC、凝血功能障碍胎盘早剥是发生凝血功能障碍最常见的原因。临床上常表现有皮下、牙龈、黏膜下或注射部位出血，阴道出血不凝，甚至出现血尿、咯血、呕血。一旦怀疑DIC存在，应立即作DIC筛选试验，包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。无实验室条件时，可行全血凝块观察及溶解试验。取2—5ml血液置一试管内，倾斜固定，若血液在6min内不凝固，或凝血块在1 h内又溶解，提示血凝异常。

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