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概述病因诊断治疗问答

新生儿发热的诊断

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　　【诊断】

　　(一)病史

　　l.生育史注意询问孕妇是否有发热、肾盂肾炎、肺炎、败血症、结核、肝炎等急、慢性全身性疾病史，有无子宫颈及阴道感染史，妊娠晚期有无病毒感染史。

　　2.出生史询问是否新法接生，顺产还是难产，有无前置胎盘、胎盘早剥、早期破膜，有无羊水吸入，有无宫内或出生室息、产程过长(经产妇>12小时，初产妇>24/小时)、急产、第二产程延长(>3小时)、臀位产、钳产、吸引产等，这些情况自内脏出血及感染的可能。生后哭声是否明亮，脐带几天后脱落，局部有无红肿及分泌物，有无头部产伤。阴道内检查或接生时未坚持无菌操作者，有先天感染可能。皮肤有脓疱或损伤，家人或医护人员患呼吸道感染，则有生后感染之可能。小样儿及过期产儿易发生脱水热，巨大儿易发生颅内出血。

　　3.家族史家庭成员有五传染病史及遗传性疾病史。

　　4.现病史发热伴有的症状如咳嗽、腹泻、惊厥、贫血等。同时应了解发热持续的时间、热度及热型。环境温度过高或衣着过多，可能是外因性体温升高。开奶晚和喂水少，可能为脱水热。哭叫或惊厥，可能为运动产热增多引起发热。发热伴面赤、烦躁、哭闹多见于脱水热、尿崩症、中耳炎、环境温度过高，外胚叶发育不良症等。发热伴有明显黄疸多见于感染、溶血，颅内出血及乏先天性弓形虫病等。发热伴有吐泻多见于肠炎、败血症、脑膜炎等。发热伴有呻吟和发绀多考虑为肺炎、胸膜炎、心包炎等。发热伴有体重不增、反应差见于败血症、尿路感染、先天性结核等。发热伴有尖叫多见于颅内出血、脑膜炎等。发热伴有抽搐多见于颅内出血、脑膜炎、脑炎、败血症、低血钙症、低血镁症等。发热伴有皮疹多见于败血症、肠道病毒感染、药物热等。发热伴有出血点或瘀斑见于败血症、白血病、巨细胞包涵体病等。

　　(二)体格检查

　　除全面地各系统检查外，应注意反应状态(如吃奶、哭声)及各种反射情况。还应注意皮肤有无黄疸、皮疹，前囟门有无隆起，心肺有无异常，肝脾是否肿大，脐部有无炎症。有肝脾肿大多考虑为肝炎、败血症、巨细胞包涵体病、先天性弓形虫病、先天性疟疾、酪氨酸血症等。有肌张力增强或减弱多考虑有颅内炎症、颅内出血和败血症之可能。有贫血见于失血、感染及其休克等。

　　(三)辅助捡查

　　1.血液检查

　　包括：①血常规了解有无贫血、血液病等。如为化脓性感染，常有白细胞增多及核左移现象，若为病毒感染，白细胞总数不高或偏低。CRP阳性提示细菌感染。②血小板计数、网织红细胞计数、粒细胞碱性磷酸酶。③怀疑败血症时应做血培养。

　　2.尿常规检查了解有无泌尿系感染。泌尿系感染时应做尿培养。尿中找巨细胞包涵体。

　　3.大便常规检查注意外观形态及显微镜检有无红细胞、白细胞、脓细胞及真菌菌丝或菌孢子。必要时做大便培养。

　　4.若有肝大、黄疸，应在肝功、血清碱性磷酸酶及转氨酶等。

　　5.若有惊厥及前囟高起，应做腰椎穿刺。查脑脊液常规及检菌，必要时送培养。

　　6.若怀疑白血病，应做骨髓穿刺。

　　7.发热原因不明者应常规进行胸部透视或胸部拍片，排除肺炎、胸膜炎及心脏疾患。

　　8.做心电图、超声心动图及同位素照相，以排除心脏疫患。

　　9.若发热无汗，怀疑外胚层发育不良时，应做皮肤活体组织检查，以便确定诊断。

　　10.若怀疑肝肿瘤，应做超声波、肝同位素扫描或肝穿。

　　11.其他检查

　　(1)脐带组织学检查;脐带白细胞浸润达肌层或超过肌层，为宫内感染佐证。

　　(2)脐带血免疫球蛋白检查;IgM太于0.2 g/L，IgA大于0.06 g/L，为宫内感染指征。

　　(3)胃液及外耳道白细胞和细菌检查：生后1小时内胃液白细胞或外耳道分泌物在400倍镜下，每一视野中分叶白细胞分别大于30个以上，或涂片检出细菌。则宫内感染可能性很大。

　　(4)胎盘组织检查：李司忒菌感染可见多发性类似粟粒性结核小脓肿;巨细胞包涵体感染可见绒毛炎症及小坏死灶改变;弓形体感染则在绒毛间腔及绒毛周边可见淋巴细胞浸润及假囊包裹的原虫。

　　(5)骨髓或血中找疟原虫;血清凝集试验用于弓形属感染、巨细胞包涵体病、风疹感染诊断。

　　(四)诊断思路

　　首先根据病史、体征、血、尿和大便常规检查，区分为感染和非感染性发热。然后再根据不同病史、体征和已有实验室检查分析可能诊断，最后有针对性地做进一步深入检查。

　　(五)非感染性发热

　　体重降低，尿比重及渗透压升高，补液后体温下降，应考虑脱水热;如伴有哭闹，尿比重及渗透压升高，血钠高、血钾低应考虑尿崩症;尿比重正常，要考虑哭闹或环境温度过高所致。有皮肤黄疸，间接胆红素明显升高，考虑溶血症、核黄疸所致发热。皮肤苍白，血红蛋白降低，要考虑失血性贫血;如有缺氧或产伤史，可能为颅内出血;如原始白细胞升高，应做骨穿，排除白血病。如有皮肤异常，无汗，出汗功能阴性考虑无汗症。惊厥伴有低钙或低镁考虑低钙血症或低镁血症。

　　(六)感染性发热

　　感染性发热首先进行血和尿培养有助于败血症和尿路感染诊断;伴有惊厥或呕吐者考虑化脓性脑膜炎。做腰穿进行脑脊液检查，呼吸障碍者进行胸部X线检查，有助于肺炎、胸膜炎和结核的诊断;如有心电图异常，要考虑心包炎可能。呕吐腹泻者考虑肠炎发热，进行大便常规和细菌培养检查。如黄疸迁延要考虑巨细胞包涵体病.尿巨细胞包涵体阳性有助确诊。如肝脾肿大、肝功能异常考虑肝炎发热;如肝功正常要排除弓形体病或疟疾。热程长或反复感染考虑霉菌感染或免疫缺陷，进行霉菌检查和免疫功能检查。

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