昏迷(中医) （昏迷）

　　【证治方药】

　　(一)热陷心营

　　1，临床表现：高热，抻昏，谵语，烦躁，面赤唇红，或昏愦不语，或斑疹吐衄，或四肢抽搐，或舌强不语。大便秘结，小便短赤。舌质红绛，苔少或苔黄干，脉数。

　　2，病因病机：温热痉毒之邪或逆传心包。或顺传营血，扰及心神，神识昏乱。

　　3，治法：清心营，开窍闭。

　　4，方剂：清宫汤(《温病条辨》)台紫雪丹(《局方》)加减。

　　药物：水牛角30g(先煎，镑)，玄参15g，连翘心15g，竹叶卷心10g，连心麦冬10～15g，莲子心5～10g，银花15～30g，紫雪丹6g(分2次调入)。

　　方义：水牛角代犀角，清营凉血，护心解毒;玄参、莲子、麦冬养阴清心，竹叶、连翘、银花泻热清心。紫雪丹以清热解毒、凉血清营之品，佐以开窍醒脑，适于热病昏迷之开窍。

　　加减：痰浊夹热，昏惯不语，加石菖蒲、广郁金、天竺黄、胆南星，豁痰化浊。热入营血，斑疹吐衄者，加丹皮、赤芍、紫草、茅根，凉血解毒。四肢抽搐，肝风上扰者，加羚羊角、钩藤、石决明，平肝息风。高热不退，加石膏、知母、山栀、黄连，清热泻火。

　　5，变通法：或用清营汤(《温病条辩》)调服安宫牛黄丸，清营汤比清官汤多丹参、黄连、银花三味，凉血清营作用更胜。

　　(二)湿热痰浊

　　1，临床表现：身热不扬，时昏时清，时而谵语，或喉中有痰声辘辘，或胸闷恶心，烦躁不宁，口气秽浊。舌苔白滑垢腻或黄滑垢腻，脉濡数或滑数。

　　2，病因病机：湿热痰浊郁阻气分，上蒙心神脑窍。

　　3，治法：清热化湿，宣通气机，豁痰开窍。

　　4，方刺：菖蒲郁金汤(《温病全书》)合三仁汤(《温病条辨》)加减。

　　药物;石菖蒲10～15g，郁金10～15g，丹皮10g，连翘l0～15g，山栀10g，竹叶10g，竹沥30g(冲服)，滑石10g(包)，通草10g，玉枢丹10粒(研末调服)，薏苡仁10～15g，杏仁l0g，白蔻仁5g。

　　方义：菖蒲、部金、竹沥清热豁痍，丹皮、山栀、连翘清热解毒，竹叶、滑石、通草淡渗利湿，薏苡仁、杏仁、蔻仁宜通三焦气机，玉抠丹辟秽化浊兼有开窍之功。

　　加减：痰浊甚而喉中漉漉，加天竺黄、胆南星豁痰开窍。

　　5、变通法;若无玉枢丹，可用至宝丹(《局方》)或苏合香丸(《局方》)代之。

　　(三)腑实燥结

　　1，临床表现：高热日晡为甚，神昏，躁扰谵语，大便秘结，腹部胀满，或发痉撮空，循衣摸床，或四肢厥冷，口干舌燥。舌红，舌苔老黄带黑或于裂起刺，脉沉实或滑数有力。

　　2，病因病机：阳明腑实，热结肠胃，上冲心包，神识不清。

　　3，治法：通腑泻热开窍。

　　4，方剂;调胃承气汤(《伤寒论》)进服安宫牛黄丸(《温病条辨》)加减。

　　药物：生大黄15g(后下)，玄明粉10g(冲服)，生甘草10g，安宫牛黄九2粒研末(分次调冲)。

　　方义：生大黄、玄明粉、甘草为调胃承气汤，通腑泻热，釜底抽薪。安宫牛黄丸清热解毒，开窍醒脑。

　　加减：湿热结聚，发痉谵妄，加竹叶、芦根清热利湿、生津护心。见高热神昏，夜甚昼轻，甚则入夜发狂，为瘀热互结，加桃仁、红花、琥珀化瘀通窍。若见心胸烦热，加山栀、连翘、黄芩、竹叶清心凉膈，即合凉膈散(《局方》]同用。

　　5，变通法：上方亦可去玄明粉、甘草，用生大黄研来10g调服安宫牛黄丸1粒，即牛黄承气汤(《温病条辨》)，亦为通腑开窍之方，而取效尤捷。

　　(四)热毒薰蒸

　　1，临床表现：高热，昏迷，谵语，烦躁，全身黄疸，吐衄便血，两手震颤。或腹胀如鼓。舌质绛，舌苔黄，脉弦数而细。

　　2，病因病机;湿热邪毒燔灼，逼乱心神则昏迷谵语，扰及肝胆则黄疸、震颤，伤及营血则吐衄便血。是为急黄之证。

　　3，治法：凉血解毒，开窍醒脑。

　　4，方剂：犀角地黄汤(《千金要方》)合安宫牛黄丸(《温病条辫》)加减。

　　药物：水牛角30g(镑，先煎)，鲜生地30g，赤白芍10～15g，丹皮10～15g，连翘10～15g，生蒲黄10包(研末分冲)，荷时10g，安宫牛黄丸2粒(分2次化服)。

　　方义：水牛角代犀角，凉血解毒、清热护心;鲜生地清热养阴，丹皮、赤芍凉血;连翘、荷叶清心解毒;蒲黄与犀角地黄汤同用，有祛瘀清心之功。又。《证治准绳·女科》取生地、荷叶、丹皮煎汤，调生蒲黄末，治狂言谵语，故加入合用而增药力。

　　加减：黄疸加茵陈蒿、山栀、生大黄(后下)，清热利湿退黄，即与茵陈蒿汤(《金匾要略》)合用。衄血加白茅根、茜草，凉血止血治衄;便血加侧柏叶，地榆炭，收敛止血治便血。

　　5，变通法：亦可用千金犀角散(《千金要方》)，即水牛角、黄连、山栀、茵陈蒿、升麻，加入生地、丹皮、玄参、连翘，送服安宫牛黄丸。

　　(五)肝阳风痰

　　1，临床表现：突然眩晕跌仆，昏迷不省人事，喉间痰涎上涌，漉漉有声，喘息气粗，牙关紧闭，两手握固。若四肢逆冷，静而不烦，面唇苍白，冷汗淋漓，舌苔白滑，脉沉，为阴闭(寒闭)。著面赤唇红，烦渴谵语，二便秘结，舌红苔黄，脉弦滑数，为阳闲(热闹)。

　　2，病因病机：肝风骤起，痰浊闭阻，心神逆乱。阴闭以寒湿痰浊为主，阳闭则为风阳上扰、痰火炽盛。

　　3，治法：豁痰开窍，醒脑启闭。

　　4，方剂：涤痰汤(《济生方》)加减为主，阴闭用苏合香丸(《局方》)，阳闭用至宝丹(《局方》)。

　　药物：石菖蒲10～15g，制南星10g，制半夏10～15g，橘红5～10g，茯苓10～15g，枳实5～l0g，苏合香丸或至宝丹1粒水调溶化冲入。

　　方义：半夏、橘红、茯苓为二陈汤(《局方》)之药物组成，是化痰的主方;石菖蒲、南星豁痰开窍，竹茹、枳实理气降逆。原方有人参，因症急属实，故去之。用苏合香丸温通开窍，醒脑启闭，为温开之剂，适于寒湿痰浊之阴闭。用至宝丹清热开窍，醒脑开窍，为凉开之剂，适于热毒痰火之阳闭。

　　加减：阴闭用制南星，阳闭用胆南星。若痰热甚者，加竹沥、天竺黄、黄连，清热豁痰;若四肢抽搐，筋脉拘挛，加羚羊角、钩藤，平肝息风。

　　5，变通法：善因肝阳上亢，风阳痰浊。心神内闭，见眩晕头痛，昏迷跌仆，呕吐，抽措，痰声漉漉，牙关紧闭，二便秘结，两手握固，肢体瘫痪，舌强失语，舌红苔黄，脉弦滑数者，为中风昏迷，可用羚羊角钩藤汤(《通俗伤寒论》)为主方，合涤痰汤用，送服安宫牛黄丸。以平肝潜阳，息风解痉，醒脑开窍为治。

　　(六)卒冒秽浊

　　1，临床表现：卒然闷乱欲吐，昏迷不知人事，牙关紧闭，不语或妾语，腹部胀满，面色青紫，四肢逆冷，舌淡黯、青紫，脉沉伏或乍大乍小。

　　2+病因病机：触冒瘴疠秽浊之气，清窍蒙蔽，心神失用。

　　3，治法：辟秽化浊开窍。

　　4，方剂：芳香辟秽汤(验方)送服诸葛行军散(《霍乱论》)。

　　药物：藿香10g，佩兰10g，白蔻仁10g，白芥子10g，郁金10g，石菖蒲10g，杏仁10g，薏苡仁10～15g，厚朴5～10g，滑石10～15g(包)，行军散1g(分服)。

　　方义：杏仁、薏苡仁、白蔻仁宣通三焦气机，藿香、佩兰芳香化浊辟秽，白芥子、郁金、菖蒲理气化浊开窍，厚朴除满消胀，滑石利湿。诸葛行军散原治霍乱痧胀、山岚瘴疠及暑热秽浊诸邪直干包络。头痛昏晕，不省人事。方用牛黄、麝香、冰片、珍珠、雄黄、火硝、飞金、硼砂，其辟秽解毒、化油开窍之功专宏，

　　加减：若无行军散时，可用苏合香丸代之。也有用十滴水、藿香正气水灌服治疗取效者。

　　5，变通法：如有痰热。可用菖蒲郁金汤(《温病全书》)，药用菖蒲、郁金、山栀、连翘，菊花、滑石、竹叶、丹皮、竹沥、姜汁、玉枢丹等，清热化痰、化浊开窍。

　　(七)正衰虚脱

　　1，临床表现：神志昏迷，目合口干，鼻鼾息微，两手撒开，汗出，二便失禁，是为脱证表现。若汗多而粘。面红唇干。四肢温，舌干红，脉虚大者，为亡阴。若汗出而冷，面色苍白，口唇灰紫，四肢逆冷，舌淡白，脉微细欲绝，为亡阳。

　　2，病因病机;正气衰微，阴阳欲脱，不相交接。若邪热销烁，失血脱水，劫阴耗液，阴竭亡失者，为亡阴重证。若阳气衰微，气竭献脱，心神迷失者，为亡阳。

　　3，治法：救逆固脱，扶正补虚，亡阴用救阴敛阳法，亡阳用回阳益气法。

　　4，方剂：

　　(1)亡阴用生脉散(《内外伤辨惑论》)加减。

　　药物：别直参10～20g(另煎兑服)，麦冬15-30g，五味子10g，龙骨15～30g，牡蛎15～30g。

　　方义：人参益气，麦门冬，五味子救阴，合为固脱救阴之专方，需浓煎频服。加龙骨、牡蛎敛阳涩汗。专方大剂。一般不可过多加减。

　　(2)亡阳用参附汤(《世医得效方》)加减。

　　药物：红参10～20g(另煎兑服)，淡跗子10～20g(先煎、久煎)，龙骨15～30g，牡蛎15～30g。

　　方义：人参益气，附子回阳，龙骨、牡蛎敛陷固涩。专方大剂，一般不作过多加减。若阴寒甚、四肢逆冷者可加干姜、甘草，即合四逆汤(《伤寒论》)用，加强其散寒温阳作用。

　　5，变通法：亡阴脱证，若因温病热盛而致者。亦可用救逆汤(《温病条辨》)，药用甘草、地黄、白芍、麦冬、阿胶、龙骨、牡蛎、人参，扶正敛阴，滋液复脉。亦有用全真一气汤(《冯氏锦囊秘集》)的，药用人参、麦冬、五味子、熟地、白术、跗子，牛膝，在生脉散基础加强了补肾温阳药力，是敛阴、回阳同治之法。亡阳脱证，亦可用回阳救急汤(《伤寒六书》)，药用附子、干姜、人参，肉桂、白术、茯苓、陈皮、半夏、五味子，郎四逆汤、六君子汤复合而成，用治吐泻而致的亡阳证较为合适。回阳救急汤中原有麝香，可用至宝丹代之开窍醒脑。若内闭、外脱，神志昏迷甚者，一般加用开窍药，如安宫牛黄丸、苏合香丸等，前者用于热闭，后者用于寒闭。

　　【简易方药】

　　1，清开灵注射液：本品由安宫牛黄丸政制而成，每次20～40ml，溶于100～200ml等渗葡萄糖注射液内静滴，每日l～2次。适用于温病、肝性脑病、肺性脑病等昏迷。

　　2，醒脑静注射液：每次10～20m1溶于等渗葡萄糖注射液500ml内静滴，适用于温病、肝性脑病、肺性脑病等昏迷。

　　【针灸治疗】

　　(一)毫针法

　　取穴：人中、十宣、百会、涌泉、太椎、内关。

　　方法：人中用雀啄刺法，十宣用点刺放血，他穴常规刺法，用强刺激，留针30～60分钟。

　　疗程：日l～2次。适于热邪毒闭证。

　　(二)灸法

　　取穴：关元、气海、中脘。

　　方法：艾炷隔姜重灸，每穴每次10～15壮。

　　疗程：日1～2次。适于正衰虚脱证。