产后发热(中医)

　　【证治方药】

　　(一)邪毒热盛

　　1，临床表现：产后三四月，高热不退，甚则寒战，头痛，烦渴欲饮，腹痛拒按，恶露多、色如败酱、气味秽臭，小便黄，大便干结。舌红，苔黄干，脉洪数或滑数有力。

　　2，病因病机：产时创伤与出血，正气不足，邪毒乘袭而火热内蕴;恶露不净，瘀血内停，瘀热互结。

　　3，治法：清热解毒，凉血化瘀。

　　4，方剂：五味消毒饮《医宗金鉴》合大黄牡丹皮汤(金匮要略)加减。

　　药物：银花30g，蒲公英30g，紫花地丁30g，连翘15g，野菊花10～15g，丹皮10g，赤芍10～15g，桃仁10g，薏苡仁15～30g，冬瓜仁15g，败酱草30g。

　　方义：银花、连翘、蒲公英、地丁草、野菊花，清热解毒;丹皮、赤芍、桃仁凉血化瘀;加入败酱草、苡仁、冬瓜仁，清热排脓。

　　加减：恶露不下或量少不畅者，加当归、川芎、生山楂、益母草以祛瘀生新，活血止痛;大便干结，秘而不行者，加生大黄(后下)、全瓜蒌攻里通下，清热解毒;恶露秽臭如败酱者，加鱼腥草、红藤、益母草排瘀血恶露。

　　5，变通法：蒲公英、莪术、枳实各50g煎汤，溶入芒硝10g，用多层纱布湿热敷于下腹部痛处，内服、外治同用。若高热、汗出、烦渴，脉洪大者，用白虎加入参汤(《伤寒论》)，清阳明热;若高热烦躁，神昏谵语，全腹疼痛拒按，口干唇燥。舌红绛，热入营血者，用清营汤(《温病条辨》)，清营凉血化瘀。

　　(二)湿热蕴结

　　1，临床表现：产后数日，低热起伏，缠绵不退，热势不扬，汗出不畅，口渴不欲饮，头胀身重，胸闷泛恶，脘痞纳呆。恶露尚可或秽臭，小腔胀痛阵作，绵绵不体，小便短赤。舌质红，苔薄黄报腻，脉濡数。

　　2，病因病机：产后气血不足，脾湿内困，又食油腻，或逢暑季而气候闷热，湿热互结不解，致生发热不体。

　　3，治法：清热化湿。

　　4，方剂：甘露消毒丹(《温热经纬》)加减。

　　药物：茵陈蒿15g，滑石15～30g(包)，黄苓10～15g，连翘10～15g，白蔻仁3～6g(后下)，石菖蒲10g，厚朴6～10g，藿香5～10g，木通6～10g。

　　方义：连翘、黄芩清热，茵陈、滑石、术通化湿，厚朴、白蔻仁除胀化浊，石菖蒲、藿香芳化除湿。合而为清热化湿之方，可用于热甚于湿、三焦气机不利者。

　　加减：胸闷者加杏仁、枳壳宽胸理气，泛恶者加法半夏、竹茹、生姜和胃，小便不利者加苡仁、茯苓、竹叶利湿。恶露不畅、味秽臭，腹痛者，加益母草、生山楂、当归、川芎，化瘀止痛。

　　5，变通法：湿重于热者，可用三仁汤(《温病条辨》)加减，宣通利湿。

　　(三)阳明热盛

　　1，临床表现：时值盛夏分娩或产后。高热，口渴欲饮，烦躁，汗出如珠，砰吸气粗，下腹阵作疼痛(官缩痛)，恶露尚可，时量多，舌质红，苔少薄黄，脉洪数。

　　2，病因病机：产后气阴两虚，时值炎暑，热邪留于阳明气分;或外感病邪，由表入里，阳明热盛。

　　3，治法：清热生津，益气和胃。

　　4，方剂：竹叶石膏汤(《伤寒论》)加减。

　　药物：竹叶10g，生石膏15～30g(先煎)，知母10g，麦冬10g，党参10g，法半夏10g。甘草3～6g，粳米～撮。

　　方义：石膏、知母、廿草、粳米四味，即《伤寒论》白虎汤，精阳明气分热。麦冬、法半夏、党参、甘草即《金匮要略》麦门冬汤，有益胃生津之功。竹叶清热除烦。

　　加减：口渴欲饮者加天花粉、芦根生津止渴，小便短少者加滑石、木通利水，汗多不止者加小麦，桑叶敛汗，气阴两虚者党参改为沙参养阴。

　　5，变通法：上方加小麦、茯苓、花粉，即《千金要方》竹叶散，功效相类。若夏季产看发热，觅气阴两虚者，可用王孟英清暑益气汤(《温热经纬》)，方见本书“低热”。

　　(四)外感风邪

　　1，临床表现：发热恶寒，头痛，身痛，鼻塞，咳嗽，无汗或汗出不多，脉浮，苔薄白。

　　2、病因病机：外感风邪，袭于肌表，正邪相争故发热恶寒。

　　3，治法：疏风解表，佐以养血和血，

　　4，方剂：四物汤(《局方》)加荆芥、防风、紫苏等。

　　药物：荆芥10g，防风10g，苏叶10g，当归10g，川芎6g，生地10～12g，白芍10～15g，甘草3～6g。

　　方义：剂芥、防风、苏叶疏风解表而不伤正气，当归，川芎、生地，白芍养血和血，扶正而不恋邪，甘草调和诸药。

　　加减：头痛加蔓荆子、白芷，鼻塞加苍耳子，咳嗽加杏仁、桔梗，身痛加羌活。

　　5，变通法;外感风热，发热不恶寒，口干，咽痛，脉浮数者，用桑菊饮或银翘散(《温病条辨》)，辛凉解表。若见寒热往来，口苦咽干，胸胁苦满，为少阳证，宜用小柴胡汤(《伤寒论》)和解少阳，台四物汤用名柴胡四物汤<《医宗金鉴》)。

　　(五)瘀血内阻

　　1，临床表现：产后时有低热，或乍寒乍热，恶露不下或下而不畅，血色紫黯，夹有血块，少腹胀痛拒按，口干不欲饮。舌黯、紫或有瘀血(斑)，脉弦、涩。

　　2，病因病机：恶露下而不畅，瘀血内阻，营卫不和。

　　3，治法：活血化瘀。

　　4，方剂：生化汤(《博青主女科》)加减。

　　药物：当归15～30g，川芎10g，桃仁10g，炮姜3g，炙甘草3g，丹参10～l5g，益母草15～20g。

　　方义：用当归、川芎、桃仁、丹参、益母草活血化瘀，炮姜温散而反佐之，甘草和中。

　　加减：见气虚者加党参益气，见血块而痛甚者加肉挂温通。

　　5，变通法：可用桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减，活血化瘀。

　　(六)气血虚亏

　　l，临床表现：产后下血过多，身有微热，自汗，头晕目眩，心悸失眠，小腹隐痛或有下坠感。舌淡红。脉细弱或虚大无力。

　　2、病因病机：失血过多，血虚则及气，阳气无所依存而外浮，致生发热。

　　3，治法：补气养血退热。

　　4，方剂：圣愈汤(《兰室秘藏》)加减。

　　药物：生黄芪15～30g，党参10～15g，当归10～15g，川芎6～l0g，白芍10～15g，地骨皮15g。

　　方义;圣愈汤原有地黄去之。用党参、黄芪益气，当归、川芎、白芍和血养血，加地骨皮退虚热、凉血分之热。

　　加减：有颧红盗汗，午后低热者偏阴虚，加生熟地、知母、麦冬养阴消热，去参、芪、归、芎，即加减一阴煎(《景岳全书》);有气短懒言。神疲自汗，白昼低热者，偏气虚，加白术、甘草、陈皮、升麻、柴胡，去川芎。即合补中益气汤(《脾胃论》)补中益气。

　　5，变通法：气虚甚者，用补中益气汤(《脾胃论》)健脾补气;阴血虚甚者，用加减一阴煎(《景岳全书》)养阴清热;气血两虚者，亦可用八珍汤(《证浩准绳》)加减，益气养血。

　　(七)蒸乳发热

　　1，临床表现：产后二、三日忽然发热。乳房胀痛，但不红肿，心烦易怒。舌淡红，脉弦、滑带数。

　　2，病因病机：乳房为阳明胃经所过。阳明经气不畅，乳汁停滞不下，致发热乳胀。

　　3，治法：养血行气通乳。

　　4，方剂：四物汤(《局方》)加减。

　　药物：当归10～15g，川芎6～10g，白芍10g，生地l0g，王不留行10～12g，漏芦10g，通草10～15g，甘草6～l0g。

　　方义：用四物汤养血和血，加王不留行、漏芦、通草通络下乳。

　　加减：乳房胀痛甚者，加全瓜萎、白芷、柴胡、青皮、桔梗，通络止痛。

　　5，变通法：或用下乳涌泉散(清太医院方)，即四物汤加柴胡、青皮、桔梗、花粉，漏芦、白芷、通草、甘草、山甲、王不留行，通乳作用更好。

　　【医家经验】

　　(一)刘本五治产后血栓性静脉炎经验

　　本病为产褥热之一，发热恶寒。甚而高热寒战，下肢疼痛肿胀、皮肤发白(下肢静脉栓塞)，或盆腔内深压痛(盆腔内静脉栓塞)。刘本五认为血瘀络阻为本证主要病机，当治以活血化瘀通脉，而不固于“产后多虚宜补”之说。可使用抵当汤为主方加味。若热盛者，用桃仁、大黄、水蛭、虻虫、赤芍、丹皮、黄芩各6g，丹皮、天花粉、延胡索各10g，生石膏、银花各30g。使用该方后，若病程日久，热象已退，瘀阻未解，水湿流溢而肢体肿胀时，宜据证改用养血通络(当归、川芎，桃仁、红花、鸡血藤等)、祛湿活络(羌活、独活、秦艽、防风等)、健脾除湿(白术、苡仁、冬瓜皮、冬瓜子等)，而不要过用或长期使用苦寒清热之剂。(北京中医医院，等，刘本五妇科经验，北京：人民卫生出版社，1982，220)

　　(二)庞泮池治疗产后暑热经验

　　产后暑热又称轻度产后中暑，因分娩产伤与出血，元气虚损，腠理不密，正值炎暑或闷热潮湿气候，暑热蔫迫或湿遏热伏，致成发热、汗出等症。庞泮池分为中暑发热型和暑热夹湿型。前者用竹叶石膏汤清热生津，益气和胃;后者用三仁汤清热渗湿，化浊畅中。(乐秀珍，妇科名医证治精华，上海;上海中医药大学出版社，1995，248～249)

　　(三)祝谨予治产后发热经验

　　1，产后发热恶寒，恶风，有汗，纳差，口干，心烦，脉数。因产后气血虚弱，感受外邪所致。用柴胡桂枝汤为主调表里、和营卫、清热祛邪。常加用丹皮、生地、茅根、荆芥炭、白芍、当归等人血分药物。其中，荆芥炭可重用15～30g，有清热解表作用。

　　2，产后高热不退、寒战、神昏，为毒热入营之产褥感染。方用温清饮(即四物汤、黄连解毒汤合方)为主，清热解毒藏血散风。并选加鱼腥草、芦根、茅根、银花、连翘、丹皮、土茯苓、柴胡、桔梗等。发热不退者加水牛角30g，伴便秘者加生大黄6～10g(后下)。(钱自奋，等，祝谌予临床经验集，北京：北京医科大学中国协和医科大学出版社，1993，67)

　　【评述】

　　产后发热最严重的情况是产褥热，由分娩时或产褥期病菌侵入生殖道而引起的感染，大多局限于子宫内膜，亦可蔓延至各生殖器官和邻近组织乃至全身。主要的症状是发热，腹痛和恶露改变。因发病部位不同，其临床表现与病情轻重也会有所不同。中医药治疗，主要用清热解毒、凉血化瘀，严重时则需清营解毒凉血。配合西药抗生素等治疗，可及时解除盆腔器官感染，减少全身感染及盆腔炎症的发生。

　　产褥期发热，与恶露不下、产后腹痛相关者，宜予生化汤通瘀下血，待恶露排出、瘀血去尽，则热自退去。若兼见外感发热。或因炎暑季节而轻度中暑(又称产后暑热)，即需解表、清暑、泻火，亦必须同时应用益气和血养阴药物，如荆防四物汤、竹叶石膏汤、柴胡四物汤等。有人主张，对产后发热不论何证，均可加用秦艽，白薇、地骨皮、银柴胡、丹皮等，酌选其中二、三味，配入主方中凉血而不留瘀，退虚热而不忘祛邪，可资参考。