喘(中医) （喘）

　　【证治方药】

　　实喘

　　(一)风寒束肺

　　1，治法：宣肺平喘，祛风散寒。

　　2，方剂：华盖散(《局方》)加减。

　　药物：麻黄6～10g，杏仁10～12g，苏子l0g，茯苓15g，陈皮6～10g，炙紫菀10～12g，甘草6g。

　　方义：麻黄、杏仁、甘草宣肺平喘，苏子、紫菀降逆止咳，茯苓、陈皮化痰。

　　加减：若见恶寒、发热、无汗之风寒表证。加桂枝解表散寒。痰白清稀，痰多呈泡沫状，内有寒饮者，加细辛、干姜温肺化饮。若咳喘、胸闷症重，加射干、厚朴等降气平喘。

　　3，变通法：寒饮内伏，风寒外束，见恶寒发热无汗，咳疫稀薄呈泡沫状，或肴哮鸣声，反复发作，可用小青龙汤(《伤寒论》)加减，发表散寒、温肺化饮，药如麻黄、桂枝、白芍、生姜、半夏、五味子、细辛、甘草。若发热汗出，恶风，脉浮缓，见喘息气逆者，可用桂枝加厚朴、杏子(仁)汤(《伤寒论》)加减，调和营卫，平喘降逆。

　　(二)肺热壅阻

　　1，治法：清热化痰，宣肺平喘。

　　2，方剂：麻杏石甘汤(《伤寒论》)合千金苇茎汤(《千金要方》)加减。

　　药物：麻黄10g，杏仁10～15g，生石膏30g(先煎)，薏葭仁15～30g，冬瓜仁15～30g，芦根30～60g(煎汤代水)，甘草6g。

　　方义：石膏清热除烦，麻黄、杏仁、甘草宣肺平喘，苡仁、冬瓜仁清热化痰，芦根清热生津。

　　加减：发热、烦躁、口渴、汗出。脉数者。可加知母、黄芩、鱼腥草清肺泄热之品。著胸痛、痰黄，大便秘结者，加瓜蒌、桃仁、制大黄，通肠泄热以清肺平喘。若喘甚痰鸣，则加射干、葶苈子泻肺降逆。

　　3，变通法：若见恶寒发热无汗之风寒表证。又有胸痛烦渴、喘息痰黄之肺热里证，则宜用定喘汤(《摄生众妙方》)加减，药如麻黄、黄芩、桑白皮，白果、杏仁、款冬花、苏子、半夏等，若风寒表证重则加桂枝，一以发表祛风散寒，一以清热泻肺平喘，为表里同治法。

　　(三)瘦湿壅阻

　　1，治法：桂痰化湿，降逆平喘。

　　2，方剂：三子养亲汤(《韩氏医通》)合二陈汤(《局方》)加减。

　　药物：苏子10～12g，白芥子6～10g，莱菔子10～12g，法半夏12～15g，陈皮10g，茯苓15～30g，甘草6～10g。

　　方义：苏子降气化痰，白芥子宽胸除痰，莱菔子化痰消食。痰化湿祛而喘平。用半夏、陈皮、茯苓、甘草，燥湿理气以化痰，合上方则是肺胃同治之法。

　　加减：若痰黄粘稠，咯吐不利，去白芥子，加瓜萎、胆南星、黄芩、桑白皮，清热化痰。若胸闷脘痞。纳少腹胀，痰湿甚者，加苍术、厚朴，即合平胃散(《局方》)用。

　　3，变通法：若见纳呆、神疲、肢倦、便溏之脾虚证，又有上述痰湿壅阻者，可用六君子汤(《医学正传》)健脾和胃，合乎胃散(《局方》)燥湿理气，药用苍白术、茯苓、党参、半夏、厚朴、甘草等，再加苏于、紫菀、款冬花等降气平喘，标本兼施，是治慢性痰喘的良法。

　　(四)热毒瘀阻

　　l，治法;通腑泻热，降逆平喘。

　　2，方剂：小承气汤(《伤寒论》)加减。

　　药物：生大黄10～15g(后下)，厚朴l0g，枳实10g，桃仁10～15g，全瓜萎30g。

　　方义：大黄、厚朴、枳实为小承气汤，通腑攻里，以泻热降逆。瓜萎、桃仁有通便作用，且能化痰。大黄有清热、活血作用，以助桃仁化瘀。枳实、厚朴降逆理气，助瓜萎宽胸清肺。

　　加减：发热烦躁加银花、连翘、石膏、知母清热。紫绀加丹皮、赤芍、泽兰、益母草活血化瘀。神志昏迷不醒可加石菖蒲、郁金醒神豁痰开窍，甚者加安宫牛黄丸1粒化服。抽搐者加羚羊角、钩藤息风定痉，痰鸣气粗加天竺黄、胆南星清热化痰。

　　3，变通法：如口服不便，可用上方浓煎保留灌肠，亦可用鼻饲法。用保留灌肠法，可直接排出黑浊大便，毒热得泄而达到醒神志、平喘逆的作用。如无大便秘结、腹部胀满，亦可用菖蒲郁金汤(《温病全书》)，酌加羚羊角、天竺黄等药，以清热化痰、开窍醒神为主，同时加用丹参、红花、桃仁、丹皮、益母草等化瘀之品，则每有良教。

　　本证可见于急性感染引起的呼吸衰竭、中毒性休克，需中西医配合急救。

　　虚喘

　　(一)肺气虚弱

　　1、治法：益气补肺，敛气平喘。

　　2，方剂：补肺汤(《永类钤方》)合生脉散(《内外伤辨惑论》)加减。

　　药物：党参10～15g，黄芪10～15g，麦冬10g，五味子6～l0g，炙紫菀10～15g，桑白皮10～12g，炙苏子10g，甘草6g。

　　方义;党参、黄芪、麦冬，五味子、甘草益气补肺，敛气平喘。紫菀、苏子、桑白皮降气平喘，止咳化痰。

　　加减：若纳少、便溏者，加砂仁、陈皮、扁豆、苡仁健脾和胃;若自汗恶风，易于感冒者，加白术、防风，配合黄芪益气固表，即玉屏风散(《世医得效方》)。若短气不续、咳痰稀薄，加款冬花、钟乳石降逆平喘，且有温肺益气作用。若夹痰热，咯痰不爽。痰粘腻稠厚，上方去黄芪，加芦根、苡仁、冬瓜仁、杏仁，即合苇茎汤(《千金要方》)清化痰热，标本同治。

　　3，变通法;若肺脾两虚，肺气虚则短气不足以息，脾气虚则纳呆食少、腹胀便溏，可用参苓白术散(《局方》)合生脉散，培土生金，健脾补肺。若兼见咳呛痰少质粘，烦热，面红，咽干口渴，舌红苔剥，脉象虚细而数，为气阴两伤之证，可用沙参麦冬汤(《温病条辨》)合生脉散，药用沙参，麦冬，玉竹、五味子，党参、扁豆、花粉、百合等，养阴补肺。

　　(二)肾虚不纳

　　1，治法：补肾纳气，益肺平喘。

　　2，方剂：金匮肾气九(《金匮要略》)合人参胡桃汤(《济生方》)加减。

　　药物：淡附子6～10g，肉桂3～6g，熟地15～30g，山萸肉10～15g，山药15～30g。茯苓15～30g，党参15g，胡桃肉10～15g(打)，五味子6～10g，

　　方义：熟地、山萸肉、山药补肾，附子、肉桂温阳，党参、茯苓益气补肺，胡桃肉、五味子敛肺补肾。

　　加减：症情急者可用蛤蚧代胡桃肉，人参代党参，即人参蛤蚧散(《卫生宝鉴》)，其益气纳气作用更佳。脐下筑筑悸动，气从少腹上冲胸、咽，为肾失摄纳、冲气上逆者，加紫石英、磁石、沉香，镇逆平冲。下肢浮肿，加白术、桂枝、猪苓、泽泻利水消肿。如夜尿频多加芡实，金樱于补肾敛尿。若见阴血不足。加当归养血，且有平喘作用，熟地、当归、甘草为贞元饮(《景岳全书》)，可用于肾虚不纳之喘逆。

　　3，变通法：若肾阳不足，气不摄纳，痰饮上逆而喘，亦可用阳和汤(《外科全生集》)，方用熟地、鹿角补肾，肉桂、干姜温阳，麻黄、白芥子平喘。若肾阴不足，气不摄纳，喘息短气而又面红烦热，口干咽燥，足冷汗出，舌红少津，脉虚细数者，可用七味都气丸(《医宗己任编》)合生脉散，前方即六味地黄汤加五味子，滋肾阴而纳气息。慢性咳喘，哮证日久缓解期以益肺、健脾、补肾三法交互配合。偏于阳气不足者，用六君子汤(《医学正传》)合肾气丸(《金匮要略》);偏于气阴两虚者，用沙参麦冬汤(《温病条辨》)合六味地黄丸(《小儿药证直诀》)。或用冬虫夏草、紫河车等研末装入胶囊，缓图调补肺肾，以改善体质，为治本之策。

　　(三)心肾阳衰

　　1，治法;温阳益气，化气行水。

　　2，方剂：附子汤(《伤寒论》)台葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。

　　药物：淡附子10～15g(先煎)，桂枝10g，白术15g，茯苓15～30g，白芍15g，党参15～30g(或用红参10g另煎代之)，葶苈子10～15g(包)。

　　方义：附子、桂枝温阳化气，振奋心肾之阳;白术，茯苓、桂枝通阳利水，助益三焦气化;党参或红参合附子为参附汤，是回阳救逆之剂。葶苈子泻肺平喘利水，现代研究有强心作用。白芍敛阴和血，佐诸阳药而有协同作用。

　　加减;面唇指端青紫。舌质黯紫者，加益母草、泽兰、红花活血化瘀;喘甚者加用蛤蚧粉吞服，补肾敛气平喘。若汗出如珠，则加龙骨、牡蛎、五味子收敛止汗，固脱纳气。

　　3，变通法：若见亡阳，气息微弱，汗出肢冷，脉沉细欲绝者，可迳投参跗龙牡汤(经验方)。若见亡阴，气急息促，汗出粘滞，面红烦热，脉沉细而数者，可用大剂生脉散。

　　本证常见各种心源性喘息，呼吸衰竭、心力衰竭并见者，需中西医配合急救。

　　【医家经验】

　　程门雪治喘经验

　　中医对各种疾病的辨证。都有一个纲领。叶天士论喘：“在肺为实，在肾为虚。”可与张景岳所言舍看，张氏说：“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”在肺为宴。实者邪实;在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者固然属实，即所渭虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实在。因为咳喘之症单纯属于肺虚者较少，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽、痰粘腻厚，补中仍当佐以肃化痰热之品。所用方法大都采用千金苇茎汤(不用桃仁)、雷羹饮、竹沥等，参人熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等药中用之，以为清上实下，是下虚上实之治。痰热阻塞肺络者不一定表觋在苔，应注意脉象，右寸滑大则为的据。若舌剥而苔腻布。则是脾有湿痰，如用前法就必须复人金水六君煎法，其中熟地用汤泡或后下。取浊药轻投之意。

　　大概内伤久病，苔脉相参，脉象尤为重要。曾治一气喘病人，但坐不得卧已十余天，舌苔厚腻满布，脉则右尺动滑如驶。所服药小青龙、三子养亲、平胃、二陈，化痰药无不遍投。处方用大剂复脉法治下，参入肃化治上，一剂能卧，明日腻苔尽退，转为花剥，舌露光绎。始悟其人本质属阴虚火旺，腻苜乃十余日张口呼吸，浊气上逆所致。这是变法中之变法，是很难遇到的。肺实当右寸滑大，还要按其两尺，两尺虚大才是上宴下虚之据。如两尺不虚，右寸独大，可能是实证。

　　定喘要分虚、实。实喘用苏杏二陈汤，重则用三子二陈汤。虚喘用金水六君煎治喘咳疲多，舌苔光而痰有咸味，往往有效。如胃口不好，大便带溏用六君子汤。又，虚喘可随症加入紫衣胡桃、五味子、河车、蛤蚧、钟乳石等。[程门雪，等，漫谈咳、喘、哮、痰饮的症治，中医杂志，1980，21(2)：90～93]

　　【针灸治疗】

　　(一)毫针法

　　1、取穴：定喘、膻中。风寒配风门、大杼。肺热加鱼际、尺泽;痰湿加丰隆、内关、膻中。

　　方法：毫针轻浅刺人，用平补平泻法，留针30分钟。

　　疗程：日1次，7次1疗程。

　　(二)灸法

　　l、取穴：大椎、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓俞。

　　方法：麦粒灸，每穴每次5壮;或艾条灸，每次每穴5～10分钟。

　　疗程;麦粒灸3～5天1次，5次1疗程。艾条灸，日1次，5～7次为1疗程。适于肺虚、肾虚者。

　　2，取穴：神阙、气海、关元。

　　方法：艾炷隔姜重灸，每穴每次10壮。

　　疗程：日l～2次，7～10次为l疗程。适于心肾脏阳衰者。

　　(三)耳针法

　　取穴：肺、气管、平喘，配神门、胸、脾、肾等。每次单侧，左右交替。

　　方法;毫针常规刺法，留针30分钟。王不留行敷贴，按压3～4次/日。

　　疗程：毫针日1攻，压丸2～3日1次，5～7次为l疗程。