风寒犯肺浮肿与风热犯肺浮肿:前者因外感风寒,肺气闭郁。失于宜发肃降。肺失肃降则不能通调水道。下输膀胱,水液输布和排泄发生障碍,导致水湿停留,出现小便不利和水肿;后者为风热上受,肺失清肃,肺为水之上源,肺气郁闭,失于清肃则不能通调水道,发为水肿。两者病位皆在肺,肺位上焦。上焦承道不通,故肿势以眼睑与头面部为著。鉴别时,前者有风寒在表的恶寒重发热轻、骨节痛等风寒之邪客于足太阳之表,太阳经气不舒等表现;后者有风热犯表的发热重恶寒轻、咳嗽咽红、溲短赤等风热特点。前者脉多见浮紧;后者脉多见浮数。前者苔多薄自;后者苔多薄黄。
水湿困脾浮肿与脾阳虚浮肿:水湿困脾浮肿多由脾气豪虚。无力运化水湿,湿聚困脾,或涉水淋雨,久居湿地,寒湿内侵,留滞中焦,脾为湿困,运化失职,水湿不得下泄,泛于肌肤发为水肿。脾主四肢。脾为湿困发为水肿,肿多由四肢而起;湿困于内,清阳不升,故头重如裹;湿性多浊,水湿内停则身重困倦,口淡;湿困中焦,升降失调。胃失和降,则胸闷泛恶;湿为阴邪,水湿内困。膀胱气化不利,溲清而少。总之,水湿困脾浮肿辨证时需抓住湿邪重这一特点。而脾阳虚浮肿多由水肿实证失治,日久损及脾阳,或因劳倦伤脾,脾虚运化无权,阳虚不能制水而发为水肿,其肿为腰腹以下为甚。常反复不愈,接之凹陷不起。且伴肢冷倦怠,纳呆便溏等脾阳不足的症状。临床辨证时,水湿困脾。重在“湿”字,以实证表现为主,属实中挟虚证;脾阳虚浮肿,重在“阳虚”,以虚象为著。
脾阳虚浮肿与肾阳虚浮肿:两者皆属阳虚证候,病程迁延,肿势以腰以下为著,苔脉表现亦颇相似,且临床多两者相兼出现。肾阳虚浮肿较脾阳虚浮肿为重。常表现为全身水肿。因腰为肾府,肾属下焦,肾阳不足。下焦水道不通,故种势多先从腰脚开始,两踝部肿势较剧,并有腰膝痠软沉重,阴囊湿冷等兼症;脾阳虚浮肿。兼以纳减便溏,肢冷倦怠症状。
气血两虚浮肿:多由脾胃气虚,生化不足,或久病后气血两亏,脏腑失养,导致水液代谢功能失常而发生水肿。(万病回春·水肿)云:“朝宽暮急是血虚。暮宽朝急是气虚,朝暮急气血俱虚。”此论对气血有所侧重时可怍辨证参考。本证与脾阳虚浮肿鉴别:本证气虚(气短等)、血虚(面色咣白或萎黄、唇淡白、心悸头晕等)证候突出,尚无阳虚(肢冷、便溏等)证出现,肿势亦不如阳虚浮肿重。
(金匮要略·水气病脉证井治):“病有风永、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证附肿,接之没指。不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水其脉沉迟,外证自喘;石水其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟,身发热。胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”
《丹溪心法·水肿):“大凡水肿,先起于腹,而后散四肢者,可治。先起于四肢,而后归于腹者,不治。大便滑泄,与夫唇黑,缺盆平,脐突,足平,背平,或肉硬,或手掌平,又或男从脚下肿而上,女从身上肿而下。并皆不治。”(按:“不治”,应理解为难治)。
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