邪热壅肺但热不寒:多有风热之邪上受,或外感寒邪郁而化热,耶热犯肺,肺热灼津,炼津成痰,痰热壅阻,肺失清肃所致。
热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒:两证均属邪热入里的阳明病。不同的是一为阳明经证。一为阳明腑证。(医宗金鉴·伤寒心法要诀·阳明热病脉证)目:“白虎烦渴热阳明,汗出身热脉长洪。不恶寒兮反恶热。”故热炽阳明的辨证要点是:大热,大汗出。大烦渴,脉洪大。邪炽阳明,气分大热,故不恶寒反恶热;热甚则腠理开泄,故大汗出;邪热内扰,灼伤津液。则大烦渴而脉洪大。(医宗金鉴·伤寒心法要诀·阳明府病脉证)目:“胃实脉大府阳明,大便难兮脾约同,蒸蒸潮热藏汗汗,满痛始可议三承”,故热结肠道的辨证要点是:日晡潮热,腹满硬痛,大便不通,甚则神昏谵语,舌苔黄燥或焦黑。脉沉实有力。邪热结于肠胃,则腑气不通;传导失司,则腹满硬痛,大便燥热,或热结旁流;邪热蒸迫,里热内扰,神明逆乱,则神昏谵语,舌苔黄燥、焦黑。
湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:两证常见于夏秋季节,病邪均在气分,但病因不同,临床表现亦各有特点。湿热郁燕但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节,湿热相兼为患,湿为阴邪,其性重浊粘滞。挟热熏蒸,故病程较长,缠绵难愈。初期发热伴有恶寒,继则邪热留恋气分。但热不寒。薛生白《湿热病篇):“湿热证,始恶寒,后但热不寒。汗出胸痞。舌白口渴不引饮”。辨证要点是身热不扬,朝衰晡盛,而见胸痞纳果,恶心口苦,渴不引饮等湿郁气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑,或因汗出过多,伤津耗气;或因露宿贪凉,署邪乘虚侵袭所致。
热入营血但热不寒:多由热邪深入营血所致。热邪灼烁营血,故热势鸥张,但热不寒。叶香岩《外感温热篇)云:“卫之后方言气,营之后方言血。”营分证进一步发展即为血分证。两者难以截然分开。
但热不寒是病邪入里化热的一种症状,此际病势亢盛,正气御邪,邪正剧烈相争,多属实证,为热病过程中决定疾病转归的关键时刻。临床需详察邪热的在气、在营、在血之变化,把握病机。
(景岳全书 杂症谟):“凡热病之作,亦自有内外之辨。如感风寒而传化为热。或因时气而火盛为热,此皆外来之热,即伤寒瘟疫时毒疟之属也;至若内生之热,则有因饮食而致者,有因劳倦而致者,有因酒色而致者,有因七情而致者,有固药饵而致者,有因过暖而致者,有因阴虚而致者,有偶感而致者,有积累而致者,虽其所因不同而病候无过表里。故在外者,但当察经络之深浅;在内者,但当察脏腑之阴阳。”
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