蛋白尿(中医) （蛋白尿）

　　证治方药

　　实证

　　(一)湿热壅滞

　　治法：清热祛湿通淋。

　　方剂：二妙散(《丹溪心法》)合黄芩滑石汤(《温病条辨》)加减。

　　药物：薏苡仁15～30g，苍术10g，益母草30g，黄芩10～15g。滑石10g，猪莓10g，茯苓15g，石韦10～15g，黄柏6～10g。

　　方义：黄柏、黄芩清热燥湿，石韦利湿通淋，薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿，苍术燥湿健脾，益母草活血利水。

　　加减：发热恶寒加金银花、连翘清热解毒，咽痛加射干、马勃剥咽止痛。尿频尿急加瞿麦、篇蓄清热通淋，腰痛而小腹拘急加川牛膝、丹参、琥珀活血通淋，尿血加小蓟、鲜茅根清热止血，尿少而肿加泽泻、车前草利水消肿。

　　变通法：如湿热致瘀、封藏失固者，见蛋白尿及血尿，四肢浮肿、溲短混浊起泡、脘痞纳呆、口干不饮，舌红紫苔黄腻、脉滑数。可用清热利湿化瘀，方用萆薢分清饮(《医学心悟》)加减，药如萆薢、黄柏、车前子、石菖蒲、莲子心、丹参、益母草、红花、泽兰等。蛋白尿加凤尾草、白花蛇舌草，血尿多加茜草根、仙鹤草。

　　(二)湿热稽留

　　治法：清利湿热，解毒泄浊，化气行水。

　　方剂：茵陈五苓散(《金匮要略》)合清利方(徐嵩年经验方)加减。

　　药物;玉米须30g，白茅根30g，苗陈30g，白术10g，桂枝6g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，浮萍15g，蝉衣6～10g，生苡仁15～30g，猪苓l0g，泽泻10g，茯苓30g。

　　方义：玉米须、白茅根、茵陈清利湿热，白术、生苡仁、桂枝化气行水，猪苓、泽泻、茯苓利水消肿，内花蛇舌草，蒲公英，浮萍、蝉衣解毒泄浊，

　　加减：热毒甚者加板蓝根、七叶一枝花，纳呆腹胀加厚朴、陈皮、青皮理气。水肿甚者加将军干、抽葫芦利水消肿。气虚者加大量黄芪益气利水，血瘀者加丹参、泽兰、益母草化瘀利水。

　　变通法：水肿甚或伴胸腹水而正气不虚者，可用疏凿饮子(《济生方》)加减，分利湿热。若正气受损而见气虚夹瘀夹湿夹热者，可改用当归拈痛汤(《医学肩源》)加减，药用党参、当归、桃仁、红花、丹参、茵陈、知母、苍术，葛根、升麻、黄芪、羌活等，清热利湿、化瘀补气。

　　虚证

　　(一)肺脾气虚

　　治法：补益肺脾，疏风利湿。

　　方剂：防己黄芪汤(《金匿要略》)合四君子汤(《局方》)加减。

　　药物：生黄芪15～30g，汉防己10g，白术1sg，茯苓15～30g，桂枝6～10g，羌活10g，泽泻10g，防风10g，党参10g，苏叶10g，蝉衣6～10g，甘草6g。

　　方义：黄芪、党参、白术、茯苓，甘草补益肺脾，白术、茯苓、桂枝、防己、泽泻利湿泄浊，羌活、防风、苏叶、蝉衣疏风固表。

　　加减：若见尿中有红细胞者，加荆芥炭、贯众炭疏风凉血解毒。若咽痛红肿、恶寒发热，风热甚者去桂枝、防风，加连翘、银花清热。若有皮肤瘙痒或感染者，加麻黄、连翘、赤小豆、徐长卿疏风清热。湿热盛，小便不利而色黄，苔黄腻，加石韦、米仁、太蓟根清利湿热。脾虚腹胀便溏，加山药、扁豆、米仁健脾渗湿。

　　变通法：风湿热毒甚者，用银翘散(《温病条辨》)合防己黄芪汤(《金匮要略》)，以疏风利湿、清热解毒、益气泄浊为治。

　　(二)脾虚不摄

　　治法：益气升阳，泄浊利湿，固精敛气。

　　方剂：黄芪人参汤(《脾胃论》)合五子衍宗丸(《证治准绳》)加减。

　　药物：生黄芪15～30g;党参10～15g，白术15g，羌活10～15g，菟丝子10g，枸杞子10g，五味子10g，车前子10g(包)，芡实10～15g，苍术10g，黄柏6g，升麻3～6g。

　　方义：黄芪、党参。白术益气健脾，羌活、升麻升阳疏风，菟丝子、五味子、芡实、枸杞子补肾固精，车前子、苍术、黄柏利湿泄浊。

　　加减：面浮肢肿加益母草、泽泻利湿消肿。热毒甚者加土茯苓、米仁、石韦，大蓟根、银花清利。肾虚腰酸加熟地、山萸内补肾。腹胀便溏加山药、扁豆、莲子肉健脾固涩，若血压增高者，去升麻、羌活，加杜仲、川断、桑寄生补肾而能降压。

　　变通法：脾气下陷、湿热甚者，可用清燥汤(《脾胃论》)加减，益气升阳、清热利湿，药用黄芪，党参，白术、黄连、黄柏、苍术、五味子，猪苓、茯苓、麦冬等。若脾肾俱虚者，用黄芪人参汤合六味地黄丸(《小儿药证直诀》)，益气健脾、补肾滋阴。

　　(三)肾阴亏虚

　　治法：滋肾阴，清相火，渗湿利水。

　　方剂：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合二至丸(《证治准绳》)加减。

　　药物：知母l0g，黄柏6～10g，生熟地黄10～15g，山茱萸10～15g，茯苓10～15g，泽泻10～15g，牡丹皮10g，女贞子10～15g，旱莲草10～15g。

　　方义：生地、山萸、熟地滋肾阴，丹皮、知母、黄柏泻相火，茯苓、泽泻渗湿利水，女贞子、旱莲草朴阴血。

　　加减：头晕目眩加枸杞子、菊花、白蒺藜补肝息风，腰痛加桑寄生、杜仲强腰补肾。尿短加猪苓、车前子利水，血虚加阿胶、桑椹子补亦，津伤加玉竹、石斛、乌梅养阴生津。

　　变通法：可用左归丸<《景岳全书》)合大补阴丸(《丹溪心法》)加减。

　　(四)肾阳虚微

　　治法：温肾通阳，化湿利水。

　　方剂：济生肾气丸(《济生方》)加减。

　　药物：熟地黄10～15g，山茱萸10～15g，山药10～l5g，茯苓15～30g，泽泻10～lsg，牡丹皮10g，车前子10～15g，肉桂6g。淡附子6g，牛膝10～15g。

　　方义：肉桂、淡附子温肾通阳，熟地、山萸、山药补肾摄精，茯苓、泽泻、车前子化湿利水，丹皮凉血反佐，牛膝引药下行。

　　加减：颧红如脂加鹿角胶，龟胶大补精血，腰膝酸软加桑寄生，杜仲强筋壮骨，畏寒背冷、全身乏力、体虚易感者加黄芪、人参、白术、黄精补气，脘痞纳呆加藿香梗、生谷芽芳化开胃，尿少加桂枝、猪苓通阳利水，大量蛋白尿合用五子衍宗丸(《证治准绳》)加桑螵蛸、芡实补肾摄精。

　　变通法：可用右归丸(《景岳全书》)合龟鹿二仙膏(《医便》)加减。

　　【医家经验】

　　(一)裘沛然治慢性肾炎经验

　　对年幼的、病程较短的慢性肾炎患者，常用五味药方(黄蓖、牡蛎、泽泻、黑大豆、大枣)，而对年长的、病程较长的慢性肾炎患者，则选用八味药方(上方加巴戟天、土茯莓、黄柏)组成的处方，定名为补泄理肾汤，

　　1，用药配伍注重复合：慢性肾炎的发病环节较为复杂，可有脏腑虚实的偏颇、气血的失调，水湿、湿热、火毒、血瘀等病因均可导致本病的发生和发展，因此在治疗时必须随着临床的不同表现而略有变化。如以补泄理肾汤为基础方，根据临床的不同表现，还加用一些药物，采用表里同治、寒热兼施、利涩相配、补泻合用等四结合的方法。如对慢性肾炎临床症状不明显，仅镜检中看到少量蛋白尿或血尿，平素易患感胃者，除加大黄芪的剂量外，则加白术、羌活;若有鼻塞流涕、畏寒发热者，加用白芷、浮萍;若兼见咽痛喉燥、扁桃体肿大或咽喉充血者，白蔹、蒲公英;如水肿明显者，加用蝼蛄、葶苈子、桂枝;若腰痛颇甚者，加狗脊、细辛;血尿明显者加槐花、生地、丹皮;如蛋白尿严重者，加用诃子肉、杜仲、覆盆子。

　　2，用药要有选择性：即选药要精当，力求一药多能，特别要选用与慢性肾炎临床表现相关的具有多种作用的药物。往扶正治本治疗慢性肾炎的原则下，选用黄芪而不选用党参，因其有补气、固表、摄精、祛毒，和营、利永的功效，且无留滞之弊，大剂量黄芪则功用更为显著。再如在淡渗利湿药中选择泽泻，是因为泽泻人肾及膀胱，既能利水渗湿、泄热利尿，又有补益肾水的作用。又如黑人豆，李时珍谓“黑豆入肾功多”，许多本草书中载，黑豆词中下气、通经脉，治肾病时可利水活血解毒。故明代医家张景岳用“玄武豆”之法治疗冰肿。因此当代把该药作为治疗慢性肾炎的理想药物，临床也证明黑大豆确有纠正低蛋白血症的功效，巴戟天为补肾要药，能强阴益精，又能祛风除湿，治腰膝酸痛、脚气水肿等。

　　3，制方要有全面性：慢性肾炎的基本病机是脾肾气血亏损与风邪、水湿、热毒，瘀血等相夹杂，所以制方配伍必须补泻并施、标本兼顾。既要补益脾肾、制止蛋白质的流失，又要祛除风邪、利水化湿、清热解毒、活血化瘀，从而达到邪去正安的目的。补泄理肾汤的组成即是重用黄芪为君药，配合巴戟天补臂;加牡蛎补肾扶正、化湿利水，既可补肾固涩以控制蛋白的流失，又可利水化湿以消水肿。黄柏与黄芪相配，增强补益作用;与巴戟天相伍，一阴一阳，前者滋肾水、益元阴，后者益元阳、补肾气，起到阴阳平补的作用。黄柏与土茯苓相配，有清热解毒利湿之效。再如土茯苓一药，能除湿解毒，健脾胃，强筋骨，利小便，具有能补、能和、能懈毒、能利湿等多种作用;与泽泻、牡蛎、黑大豆等相合，共奏补肾利水、解毒泄浊的功效。

　　4，加减要有针对性：对平素易因感冒诱发慢性肾炎发作的患者，用玉屏风散，但以羌活着代防风。两者虽同为辛温解毒，但防风无利水作用，用羌活入肾、膀胱二经，善行气分，舒而不敛，又有利水燥湿作用。因此对慢性肾炎患者来说，羌括比防风更有针对性，它对肾炎病人预防感冒作用确比防风效果为好。在慢性肾炎患者出现扁桃体肿大、咽喉疼痛时则选用漏芦、白蔹等清热解毒药。漏芦有清热解毒之功。还可治遗精湿热火毒，对又见尿血、尿蛋白的患者，无疑是一味首选药物。对慢性肾炎浮肿明显的患者，常加用蝼蛄、葶苈子和桂枝等药。对湿热内结、水气闭阻、火毒蕴伏的肿胀，则选用蝼蛄。因蝼蛄既有利水通溲的作用，又能清热利湿解毒，同时副作用又大大小于甘遂、芫花之类。如果水肿发生是由于肺气痹阻而伴有胸闷气促、痰唾不畅等症状时，则加用葶苈于以下气行水，肺气通利则三焦通调而小便自畅。至于桂枝利水，乃是一种通阳利水之法，用于肾虚气不化火之水肿，有较好的疗效。上述三药虽同可治水肿，但各具有个性及功效。所以在应用时，必须注重针对性。

　　5，常用大方复治法：慢性肾炎除肺脾肾虚、水湿逗留之外，还应注意余邪热毒未清，盘踞下焦这一因素。常以七种方法结合，即清热解毒、温补肾阳、培补脾气、滋阴凉血、祛湿利尿、辛温解表、酸涩收敛等法大方复治。常以辛温发散与酸涩收敛(如浮萍与五味子)，清热解毒与温肾助阳(如漏芦，白蔹与巴戟天、肉桂)。补气摄精与通利水湿(如菟丝子、黄芪与将军干、防己)，几法同用。清热解毒，如漏芦、白蔹、土茯莓、蒲公英、黄药子、升麻。温补肾阳，如仙灵脾、巴戟天、胡芦巴、肉桂、鹿角片、附子。培补脾气，如黄芪、党参、白术、甘草。滋阴凉血。如生熟地、知母、黄柏、丹皮。祛湿利尿，如将军干、车前子、葶苈子、防己、椒目、蝼蛄。收涩下焦。如菟丝子、覆盆子、楮实子。辛温解表，如羌活、白芷等。[杨翠兰，裘沛然治疗慢性肾炎的思路与方法，中医杂志。1996，37(8);497～4981]

　　(二)叶传慧肾炎蛋白尿的治疗经验

　　肾炎蛋白尿日久难消，宜从风治，重用息风通络之品常能获效。患者易感受外邪，且每因外感风邪而致病情反复或加重。又肾炎蛋白尿病人初期多以面目浮肿为特征，即使后期出现全身浮肿，也往往是从面目浮肿及四肢以至胸腹。《素问·平人气象论》云：“面肿曰风。”肾炎蛋白尿病人又常见眩晕、血压偏高之表现。除此之外。肾炎蛋白尿病人小便多有大量泡沫，也为风动之象;即使该病进一步发展到肾衰尿毒症晚期阶段，除浮肿、血压持续偏高等表现外。也常见有肌肤瘙痒、四肢抽搐等风走表里厦肝风内动的表现。

　　由此可见，风邪在肾炎蛋白尿发生发展过程中起着极为重要的作用，特别是风邪常与水湿、痰浊、瘀血相夹为患，形成恶性循环则使肾炎蛋白尿病人病机更趋错综复杂，病情更加顽固。惟有虫类药物，善于搜剔逐邪、息风通络，直达病所，方能将潜伏于内的风鹿瘀血之邪，潍搜细剔，逐出于外。应用地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类息风药通经活络，搜别余邪，临床上不但对蛋白尿获效甚捷，而且还对肾性高血压及该病发展到肾衰阶段的肌肤瘙痒、四肢抽搞等症也同样具有良好的治疗作用。

　　肾炎蛋白尿病人一旦感受外邪，均可导致病情反复或加重。当先驱外邪。主张应辛凉，辛温解表合方，将疏散解表、清热解毒、宜肺止咳三法汇于一方。方药为金银花、鱼腥草、板蓝根、射干、马勃、荆芥、防风、桔梗、杏仁、冬瓜仁、紫菀、黄芩、法半复、生甘草等。因感受外邪，以咳嗽咯痰为主症，常用麻杏石甘汤与二陈汤合方进行治疗，

　　肾炎蛋白尿病人兼有湿热、瘀血表现，一贯强诃应首先祛瘀血、清湿热，以祛邪为主。在临床上祛瘀血除常用丹参、红花、川芎、桃仁、益母草等药，且丹参、益母草每用至30g取其量大力宏之外，还常与大队虫类息风活血通络药如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等共用，强调祛邪务尽;对肾炎蛋白尿合并有尿路感染的患者，除蛋白尿表现外，病人常兼见有尿频、尿急、尿痛，尿检有白细胞或脓细胞等。先治以大剂清热解毒、利尿通淋之品，并常加用西药抗生素，以期迅速控制尿路感染，将湿热蕴结下焦对人体的危害迅速减轻到最小程度，常用药为土茯苓、黄柏、蒲公英、地丁草、野菊花、败酱草、金钱草、车前草、千里光、苦参等，其中蒲公英、地丁草、野菊花、败酱草、金钱草、车前草、千里光常用量均为30g。常以金钱草30g，车前草30g，野菊花30g，白茅根30g，蒲公英30g，煎水代茶，频频服之。在长期临床实践中发现，患者舌质常代表本证，舌苔常代表标证。临床上蛋白尿患者，若见其苔黄厚而腻，口千口苦，则一概先以清热化湿为主，药用藿香、佩兰、薏苡仁、白豆蔻、黄芩、龙胆草、栀子、法半夏、茵陈、金钱草、车前草、滑石等。待湿热渐清，舌苔已退，再着手本证或标本兼治。

　　湿热是肾炎蛋白尿发病的主要病理因素之一，肾炎蛋白尿的治疗过程中激素及利水药的运用往往使阴液更易耗伤。除强调必须搜风邪、清湿热、化瘀血外，要重视湿热易伤阴液的特点。一旦发现患者苔黄厚腻，但若舌苔干燥少津，或苔有裂纹，或苫仅居中央，而边尖少苷，或苔有剥脱，则在除湿清热的同时，养阴药在所必用。湿热与阴虚这一对矛盾在肾炎蛋白尿病机演变过程中也相当普遍，化湿利水往往不利于肾阴的恢复，滋肾养阴常有碍于湿热的化除。根据患者湿热与阴虚偏重的程度不同，常常注意将滋养肾阴、除湿、清热三类药合于一方，育阴利水，清热除湿，标本兼治。在临床上，常用的养阴药有北沙参、石斛、天花粉、生地黄、黄精、玄参等，清热泻火药有黄芩、栀子、黄柏、黄连、知母等。化湿药有藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁等，燥湿药有苍术、厚朴、陈皮、法半夏等，利湿药有猪苓、泽泻、茯苓、白术等。对除湿药的运用虽有化湿、燥湿、利湿之分，但在临床上更擅长于薏苡仁、车前草、金钱草、滑石、白茅根等清热利湿药的运用，且在清热除湿的同时，更善于注意养阴生津，如北沙参每用至30g，如是则湿去热除而肾阴不伤，从而有利于肾炎蛋白尿的全面治疗。

　　蛋白尿的形成虽不外乎外邪侵袭、风痰湿热瘀血胶结为患，及肺脾肾三脏功能失谓等诸多方面，均以水谷精微不得封藏而外流为核心病机。对肾炎蛋白尿进入晚期阶段的患者，注意补益脾肾就显得尤为重要。重在健脾益肾、收涩固摄，不可一味大肆温补滋补，以免进一步壅滞气机，加速湿浊痰瘀的化生而遗患无穷。对蛋白尿患者如不及时收涩固精，则随着精微物质的大量流失，正气必将进一步耗伤，不但引起低蛋白水肿，而且正气亏虚，卫外不周，抵抗力下降，也极易感受外邪，导致病情复发或加重。擅用水陆二仙丹益肾涩精，收关固摄。方中两药一偏涩精止遗，一偏固肾健脾，两药合用则有固涩兼得之妙，从而对减轻尿蛋白的流失有很好的临床治疗作用。[郭立中。等，叶传蕙对肾炎蛋白尿的治疗经验，中医杂志，2001，42(3)：140～141]

　　【简易方药】

　　1，生紫箢、浮萍、荆芥、防风、西河柳、苏叶各10g，蝉衣6g。米仁根、益母草各30g。每日l剂，水煎服。治顽固性蛋白尿，血胆固酵高，且常伴皮肤、呼吸道感染者。

　　2，蜂房10～15g，紫草15～30g，乌梅10～15g，苏叶15g，蝉衣6～10g。每日1剂，水煎服，

　　3，芡实合剂：芡实30g，白术、茯苓各12g，山药15g，菟丝子、金樱子、黄精各24g，百合18g，批杷叶、党参各9g。每日1剂，水煎服。用治脾肾阳虚。

　　4，黄芪粥：生黄芪、苡仁、糯米各30g，赤小豆l5g，鸡内金(研末)9g，金橘饼2枝(或用陈皮3g代)。每日l剂。先以水600ml煮黄芪、陈皮20分钟。去渣;次人苡仁、赤小豆煮30分钟;再次入鸡内金、糯米煮熟成粥。1日量分2次服，若有金橘饼可咀服。用治慢性肾炎后期。

　　5，玉米须：用治15岁以下儿童之慢性肾炎，持久服用，若无特殊情况者均可趋向好转，1日用玉米须60g煎汤代茶，渴即饮之，不拘次数，勿饮其他饮料。就睡时若饮不完，次晓即倾去，再煎新汤饮之。切勿间断，至3个月时检查，见效再继续服3个月，则可痊愈。兼脾虚者先投以参苓白术散作汤剂，连用2～3周，食量增加，大便正常，即用玉米须。若外感发热日久，灼伤阴分者，可兼服六味地黄丸。

　　【评述】

　　功能性蛋白尿是一种轻度、暂时性、良性蛋白尿。可见于剧烈体力劳动或运动后、长途行军期间、高温作业或严重受寒、精神紧张后等，发热病的极期、充血性心力衰竭也常产生此种蛋白尿。进食高蛋白饮食后所出现的蛋白尿也属此类，原因去除后，蛋白尿即可迅速消失。24小时尿蛋白质含量一般为0.5g以下，很少超过lg。

　　体位性(或直立性)蛋白尿的发生与体位改变有密切关系。其特点是清晨尿无蛋白质，起床活动后渐出现蛋白尿，长时间直立、行走时，尿蛋白质含量增多，平卧休息1小时后尿蛋白质含量减少或消失。

　　病理性蛋白尿的特点是蛋白尿经常出现，尿中蛋白质含量较多，尿沉淀中常含有较多的病理成分如红、白细胞和管型等;病人常伴有其他肾脏病表现如高血压、水肿等或全身性原发病变。可见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、高血压性肾病、妊娠中毒症、红斑狼疮性肾炎、放射性肾炎等。蛋白尿的持续存在，一般认为是肾脏病的指征，但无蛋白尿也不能完全排除肾脏病的可能性，尿蛋白质台量的多少不一定反映肾脏病的严重程度，而与病变的部位及性质有密切关系。

　　现代医家根据其发病机制及病理学特点，重视湿热、热毒、瘀血等的研究。湿热蕴结上犯伤肺，中侵伤脾，下注伤肾，进而耗气伤阴，湿热邪毒贯穿肾病始终，是肾脏疾患发生发展及恶化的主要因素。湿毒不去，壅滞下焦，肾脏气化失司则尿短肢肿。《玉机微义》“诸水肿者，湿热之相兼也”，即是其理。肾失封藏，精血下泄出现溲赤泡多，久不消散，化验可见蛋白尿、血尿。热毒湿邪留着体内，影响脾肾统摄，封藏失固，精微下注，具体可分为以下几个时期：①水湿潴留期：以水肿为主。③水湿郁而化热期：水肿渐消，湿热之邪蕴结，脾肾亏损，封藏失职，脾不固精，肾不敛精，出现蛋白尿、血尿。③湿热相持期：正气渐衰，肾功能仍能代偿。④湿热瘀血期，肾功能失代偿，水毒内闭。在临床上可据证施治。

　　蛋白尿顽固者，每有虚实夹杂、寒热兼存的现象。虚者以脾虚不运、清阳不升，肾虚不固、精气下泄为主;实者有风热、湿毒，瘀阻等几种情况，同时存在。故在治疗时，必须始终在固守健脾升阳、益肾固精的基础上，选用疏风、清热、利湿、解毒、活血药物，配伍应用。如此才能清升浊降，正复邪去，从而达到消除蛋白尿的治疗目的。