泌尿男生殖系统肿块 （泌尿男生殖系统肿块，生殖系统肿块）

　　 体检重点

　　泌尿男生殖系统体格检查是肿块疾病渗断和鉴别诊断的重要基础，以了解泌尿男生殖系统肿块疾病所在的部位、性质以及累及邻近或远处转移的部位、范围、程度，为决定进一步特殊检查提供依据，为确定诊断，进行及时、合理治疗奠定基础。

　　(一)全身情况

　　1，发育营养状况

　　皮质醇增多症病人，多呈向心性肥胖及满月面容。肿瘤晚期病人往往有恶病质表现。肾血管平滑肌脂肪瘤病人可有发育停止表现。病人来诊时有尿臭味，提示有尿失禁。阴茎癌溃烂继发感染者有恶臭味。

　　2，精神与意识泌尿系统疾病影响双肾功能及泌尿男生殖系统肿瘤发生脑转移时可有精神、意识的改变。部分肾血管平滑肌脂肪瘤病人有智力低下表现。

　　3，体位、面容肾周疾病可刺激腰肌产生痉挛，使腰部失去正常形态，往往弯向患侧，并使患侧下肢屈曲。当脊柱向健侧弯曲或下肢伸直时，常引起剧痛。肾、输尿管结石病人出现肾绞痛时，可使病人疼痛难忍、面色苍白、辗转不安。

　　4，皮肤泌尿男生殖系统疾病者常有皮肤改变，肾脏疾病如肾功能受损时常有水肿。皮质醇增多症者多呈皮肤菲薄、潮红、多毛、紫纹。乳糜尿者可伴有阴囊、下肢象皮肿。泌尿系统损伤者常有局部皮肤挫伤、肿胀、皮下血痕、尿外渗。附睾结核者可有阴囊窦道。肾血管平滑肌脂肪瘤者可伴有面部皮脂腺瘤、皮肤增厚等。

　　5，血压肾血管疾病、肾上腺疾病或肾脏疾病影响双侧者，可有持续性或阵发性高血压。

　　6，淋巴结泌尿男生殖系统特异性或非特异性感染、结核、肿瘤等，可致腹股沟等处淋巴结肿大、变硬或粘连。

　　7，神经系统神经源性膀胱常伴便秘或失禁，神经系统检查可发现会阴部感觉减退或消失，下肢肌力降低。

　　8，心、肺泌尿男生殖系统结核常来源于肺结核，并可同时存在。肾周围脓肿时，患侧呼吸动度变小、呼吸音低。肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、双肾疾病引起肾功能损害者，因长期高血压，多有心脏改变。应作胸部x线片及心电图等检查。

　　(二)泌尿男生殖系统体检泌尿男生殖系统体检，应按肾、肾上腺、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器官、精囊、前列腺的顺序检查，以免遗漏而致误诊。

　　1，肾(及或肾上腺)区取平卧位、侧卧位或俯卧位，经腹部或腰背部检查。必要时加以立位或坐位检查。正常情况下肾脏一般不能触及，瘦弱的人可触及右肾下极。肾脏肿块一般位置较深，在病人深吸气时可触及其下极，随呼吸、咳嗽可上下移动。肾区肿块多由肾脏及肾上腺疾病所致。肾区检查常以视、触及听方式进行。

　　(1)视诊观察上腹及腰部有无膨隆肿块，其形态、大小如何，脊柱有无向患侧弯曲;局部皮肤有无炎症表现，两侧呼吸动度是否一致。当肾脏肿块、积水或肾周围病变时，可在患侧腰及上腹部发现膨隆肿块，肋脊区正中凹陷曲线消失。急性肾周围感染时，肾区及腰肋部饱满，肌肉痉挛，脊柱弯向患侧，患侧呼吸动度减弱。

　　(2)触诊以双手置于一侧腰及上腹部，随深呼吸由下向上触扪肾脏。正常人肾脏一般不易触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂或游走肾可随体位改变而使肾脏位置明显变化，坐位时可明显触及肾脏。触及肾或肾上腺肿块时，应注意肿物的形态、大小、质地、表面光滑度、结节状、实性或囊性，有无压痛及波动感，活动度，是单侧或双侧，并应与肝、脾肿大相鉴别。肾区肿块应考虑肾盂积水或肾积脓、肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾、肾周围疾病等。怀疑小儿巨大肾积水时，应做透光试验检查。当肾脏及其周围疾病时，在肾区肋脊点(脊柱与第12肋交角点)有无压痛与叩击痛，有无腰大肌刺激征象。肾损伤者可刺激腹膜而有腹肌紧张及压痛。

　　(3)听诊在脐上正中或两侧，以及腰部闻及血管杂音，对年轻人肾眭高血压诊断有重要意义。应注意其部位、特性、传导方向，可提示肾血管疾病。

　　2，输尿管可于腹直肌外缘、输尿管行径深部触扪输尿管。正常输尿管不易扪及，当其有病变增粗时可触及或有压痛。患输尿管结核时，输尿管增粗、变硬，呈僵直的硬索条状;输尿管肿瘤时，可触及该部位肿块。

　　3，膀胱正常膀胱位于耻骨后，膀胱空虚时隐于骨盆内。当尿潴留时，耻骨上、下腹部出现嘭隆球形肿块，表面光滑，有囊性感，不能推移，按压时有尿意及胀痛，叩诊呈浊音，排尿后肿块可消失。若排尿后膀胱区球形肿块缩小但不消失，则为尿潴留之表现，说明有膀胱颈部以下尿路梗阻，可为机械性梗阻，亦可能系神经性原因，行导尿后其肿物即可消失。在排尿或导尿后行膀胱区触诊，亦可经膀胱区触诊或经直肠、阴道(已婚女病人)双合诊协助检查膀胱有无肿块，了解肿块的大小、部位、质地、范围、与膀胱壁及其周围组织的浸润情况、有无压痛。巨大膀胱结石、异物、憩室、肿瘤或输尿管囊肿较大时，双合诊可触及。

　　4，阴毛

　　(1)男性阴毛呈三角形分布，其尖端向上，可沿前正中线上达脐部。

　　(2)女性呈倒三角形分布，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性呈男性分布，见于皮质醇增多症。

　　5，阴茎及尿道

　　了解阴茎形态、大小、位置、有无畸形及发育情况，有无包茎、包皮过长、包皮口狭窄、包皮嵌顿、包茎内肿块，包皮过长时应翻开包皮进行检查。有无尿道口红肿、分泌物、出血，阴茎头有无糜烂、肿块、溃疡。海绵体及尿道有无硬结或压痛。女性尿道口有无炎症、肉阜、分泌物、肿块，阴蒂有无肥大、处女膜伞等。沿尿道有无压痛、硬结、肿块、瘘管、条索状改变等。阴茎勃起时有无弯曲。应同时注意阴茎有无偏斜或屈曲畸形。

　　6，腹股沟部双腹股沟部有无淋巴结肿大，有无滑动性肿块，常可发现隐睾、精索囊肿或鞘膜积液，以及腹股沟疝等。

　　7，阴囊及其内容物取站屯位，检查阴囊形态、大小、是否对称及发育情况、皮肤色泽，有尢红肿、水肿、象皮肿、血肿，有无炎症、溃疡、坏死、窦遭、肿块，是否与附睾粘连。阴囊内有无可复性肿块，双睾丸、附睾及精索、输精管有无形状、大小异常，睾丸有无肿大、压痛、沉重感，有无鞘膜积液、积血，必要时作透光试验。附睾头、体、尾有无肿大、压痛、结节，精素有无静脉曲张、增粗、硬结、压痛、肿块及扭转等。

　　8，前列腺

　　(1)前列腺检查可取胸膝位、侧卧位或仰卧位等检查。直肠指诊检查时，如为神经源性膀胱，病人肛门周围感觉异常，肛门括约肌松弛。正常成人的前列腺有粟子大小，质地均匀有弹性，表面光滑，中央沟清楚。了解前列腺有无增大，表面是否光滑，硬度，有无结节、肿块与压痛，中间沟是否存在、变浅或消失。触诊时有否摩擦音。前列腺体积增大、表面光滑、界限清楚、有弹性、中央沟变浅或消失是前列腺增生的重要体征。前列腺表面不平、质硬、界限不清、与周围粘连，提示前列腺结核。前列腺部位质地坚硬、结节状示前列腺癌可能，可行针刺吸引细胞学检查。

　　(2)前列腺按摩用右手示指或中指自前列腺两侧向中间按摩，2—3次，再沿中间沟由上向下轻轻挤压，于尿道口收集前列腺液即可。一般第一滴不用，以玻片或试管收集送实验室检查。若前列腺按摩后收集不到前列腺液，则嘱病人排出数滴尿送实验室检查。当急性前列腺炎时，不要做前列腺按摩，以免炎症扩散。

　　9，会阴部骑跨伤时常可发现会阴部瘀斑、血肿。女性病人可发现尿道肉阜、尿道肿瘤、异位输尿管口及尿瘘口等。三、重要辅助检查

　　(一)实验室检查

　　1，尿常规检查尿常规检查以新鲜尿液为宜。男性包皮过长者，应翻开包皮后收集。女性宜留取中段尿，月经期间应避免收集尿液。尿培养以清洁中段尿为佳，女性亦可采用导尿取标本。耻骨上膀胱穿刺留取标本最为准确。24h尿液标本根据项日要求收集。

　　2，尿细菌学检查

　　革兰染色尿沉渣涂片检查可提供细菌种类。尿结核杆菌检查，尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核杆菌培养。普通尿培养及菌落计数，若尿内菌落数>10^5/ml，提示为尿路感染。尿液致病菌菌落>10^2/ml有临床意义。

　　3，尿细胞学检查

　　取新鲜尿液检查，阳性结果提示可能有泌尿系统移行细胞癌，膀胱原位癌阳性率高。可作为尿路上皮肿瘤筛选或膀胱痛术后随访。

　　4，膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)

　　通过定性或定量反应，测定尿中有无肿瘤相关抗原，阳性反应提示可能有上皮性肿瘤存在。有BTA、BTAStat及BTATrok等三种方法。前两种属定性方法，测定简单，正确性在70%左右，通过颜色显示，BTAStat方法明显优于BTA方法。BTATrok是定量方法，可作为筛选或随仿方法。

　　5，前列腺液检查正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量磷脂小体，白细胞数<10个/HP。前列腺按摩前应作尿常规检查，若未获前列腺液，可于按摩后收集10～15ml初段尿液送检，比较按摩前后白细胞数。

　　6，精液检查手淫或性交体外排精收集标本。检查前5d应无性交或手淫。正常精液不透明，乳白色，2-6ml，有相当黏度，于5—30min内液化，pH为7—8，精子计数>20×10^6/ml，精子活动度)60%，正常形态精子>60%。精液巾果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能，对男性不育的判断有重耍意义。

　　7，肾功能检查

　　(1)尿比重测定是简单的肾功能测定方法，但不够精确可靠。尿比重固定或接近于1，010，提示肾浓缩功能严重受损。影响尿比重的因素较多，如尿中葡萄糖、蛋白及其他大分子物质均使尿比重增高。尿渗透压测定较尿比重精确。

　　(2)血肌酐(cr)和血尿素氮(BuN)测定

　　当正常肾组织不少于双侧肾总量的1/3时，血Cr值仍保持正常水平。BuH受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响。不如肌酐精确。

　　(3)内生肌酐清除率(CCr)

　　肌酐由肾小球滤过。CCr接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。

　　(4)肾小球滤过率和有效肾血流量测定

　　通过放射性核素检查测得，为分侧肾功能试验。

　　8，前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)PSA由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，是一种含有2，37个氨基酸的单链糖蛋白，具有器官特异性，是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA<4ng ml="">10ng/ml应高度怀疑有前列腺癌可能。直肠指诊及前列腺按摩等操作轻度影响PSA结果。前列腺穿刺活检、前列腺炎及经尿道前列腺电切术时血清PSA明显升高，宜问隔4一6周后再检查血清PSA。血清PSA随年龄增长而增高。测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)/PSA复合物(cPSA)[或总PSA(tPSA)]比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。

　　(二)特殊检查

　　1，残余尿(residual u—fine)测定排尽尿后立即插入导尿管，测量有无残留尿液。

　　2，金属尿道探杆检查

　　用于探查有无尿道狭窄及其部位和程度。首先选用18—20F探杆，过细探杆易损伤或穿破尿道。

　　3，尿道膀胱镜(urethroeystoscopy)检查及输尿管插管(catheteriza—tion of ureter)

　　可直接窥查尿道及膀胱内有无异常，取活体组织作病理检查。经双侧输尿管口插入输尿管插管，作逆行肾盂造影或收集双侧肾盂尿送检，亦可放置输尿管支架作内引流或进行输尿营套石术。尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小不能作此检查。

　　4，经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy)检查

　　以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂，直视窥查输尿管、肾盂内有无病变。适用于原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等，取活体组织检查。输尿管镜检查禁忌证为全身出血性疾病、前列腺增生病变、下输尿管梗阻等。

　　5，尿流动力学(urodynamics)测定尿流动力学是借助流体力学及电生理学方法测定尿路输送、贮存、排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析、治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。下尿路动力学检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率比值、尿道压力和肌电图。亦可与影像学同步检查，全面了解下尿路功能。上尿路尿动力学检查方法为经皮肾盂穿刺灌注测压或尿路造影时动态影像学观察。

　　(三)影像学检查

　　1，B超检查系无创伤件检查。常规用于肾、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺、精囊、阴茎和阴囊内肿块性疾病。对肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断、肾移植术后并发症的鉴别、残余尿测定及前列腺大小等有诊断价值。有助于肿瘤的诊断和鉴别诊断。应用多普勒超声仪可确定动、静脉走行，显示血管内血流情况，选择肾实质切开部位及诊断睾丸是否扭转。应用多普勒超声能显示阴茎动脉及血流速度、海绵体动脉内径、海绵体形态等，有助十勃起障碍原因的确定。

　　2，x线检查

　　(1)尿路平片(KUB)

　　KUB可显示肾轮廓、大小、位置，以及腰大肌阴影、脊柱侧弯、肿瘤骨转移、脱钙、不透光阴影。侧位片有助于确定不透光阴影的来源。腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。

　　(2)排泄性尿路造影(IVU)

　　静脉注射有机碘造影剂40ml，分别于注射后5min、15min、30min、45min摄片。需要时延长拍片时间，肾功能正常者可显示尿路形态，有无扩张，外形是否规则，有无推移、压迫和充盈缺损等;可同时了解分侧肾功能。造影前应做碘过敏试验。对离子型碘造影过敏时，可应用非离子型造影剂。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。

　　(3)逆行肾盂造影(retrograde pyelography)

　　经膀胱镜输尿管插管注入15%有机碘造影剂，能清晰显影。适用于禁忌作IVU或显影不清晰时，亦可注入气体作为阴性对比。

　　(4)经皮肾穿刺造影

　　适用于上述造影方法失败或有禁忌而疑为梗阻性病变者。在B超引导下穿刺造影，能同时收集尿液送检。

　　(5)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影

　　经导尿管注入15%有机碘造影剂150—200ml。较大膀胱肿瘤显示充填缺损。膀胱憩室也能被发现。排尿造影可显示尿道病变及膀胱输尿管回流。

　　(6)肾动脉造影经股动脉穿刺插管至肾动脉开口上方，注入造影剂，显示双侧肾动脉、腹主动脉及其分支。分别作左、右肾动脉插管行选择性肾动脉造影，能更清晰显示肾血管形态。适用于肾血管疾病、肾实质肿瘤、来自肾不明原因的血尿，而其他检查未能确诊者。数字减影血管造影(DSA)通过去除肋骨、脊柱和消化道气体等影响显像因素，清晰地显示血管影像包括肾实质内1mm直径的血管。能正确诊断肾动脉及其分支疾病。

　　(7)精道造影

　　经输精管穿刺、切开或经尿道镜射精管插管造影，用十显示输精管、精囊及射精管。适用于不育症及血精症。

　　(8)CT检查CT可用于诊断肾上腺肿瘤，能鉴别肾实质性和囊性疾病，能鉴别肾错构瘤和肾癌，确定肾损伤范围、程度和膀胱、前列腺癌的分期，能显示腹部和盆腔转移的淋巴结，但有放射性损害，不能直接反映脏器病变全貌。

　　3，磁共振检查

　　(1)MRI通过三个切面观察图像，组织分辨力更高，不需要造影剂，无放射损伤。空间分辨力及有钙化病灶时的分辨力不如CT。在泌尿男生殖系统肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容物性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断等方面能提供较CT更为可靠的依据。

　　(2)磁共振血管成像(MRA)

　　是无创伤、无放射损害和无明显肾毒性的血管成像方法，相位对比技术能较好地显示肾动脉，但还不能显示肾动脉末梢。适用于肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、肾癌分期(尤其是了解肾血管的受侵情况)、肾移植术后血管情况。

　　(3)磁共振尿路成像(MRU)

　　又称MR水成像，是了解上尿路梗阻的无创性检查。无需造影剂和插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的结构和形态。其机制是人体内静态液，包括尿液具有较长的T2弛豫时间，当采用加重的T2加权像使水呈高信号，软组织呈低信号，再经相关的处理，着重显示含静态液的结构。

　　4，放射性核素检查放射性核素检查能不影响正常牛理过程而显示体内器官的形态和功能。由于核素用量小，几乎无故射损害。

　　(1)肾图测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。是一种半定量或定量的分侧肾功能试验，反映上尿路通畅及尿排出速率情况。由高峰下降至一半所需时间为4～8min。当c段曲线持续上升达15min不降时，为鉴别梗阻性质，可行利尿肾图。静脉注射呋塞米(速尿)0，5mg/kg，继续测定15min。若注射后3～6min内旱陡坡状下降，提示系功能性或仍具备代偿功能。若注射后无反应，说明系机械性梗阻或已失去代偿。

　　(2)肾上腺皮质和髓质核素显像

　　对肾上腺疾病的诊断有价值。骨扫描显示全身骨骼系统有无肿瘤转移。四、鉴别诊断

　　(一)肾脏肿块肾脏肿块中最常见的是肾肿瘤(tumor of the kid-hey)，此外有多囊肾、单纯性肾囊肿、肾积水、肾下垂、肾损伤、肾结核、肾周脓肿及马蹄肾等。而肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一。仅次于膀胱肿瘤，多为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤，以及由肾盂、肾盏发生的移行细胞肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仪占2%左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竞占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌、肾盂癌。肾恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类，在原发性肾恶性肿瘤中，肾癌约占85%，肾盂癌占7%一8%，肾母细胞瘤占5%一6%，肉瘤约占3%。肾继发性恶性肿瘤临床上不多见。

　　1，肾癌(carcinoma of kidney)

　　肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、肾透明细胞癌、肾实质癌等。为全身肿瘤的第七位，占恶性肿瘤的2%～3%，为最常见的肾脏实质恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤的85%，占成人肾肿瘤的90%。肾癌来源于肾小管上皮细胞。症状多变，容易误诊。典型三大症状为血尿、疼痛和肿块都出现时已属晚期。间歇性无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性，多为单侧病灶，常始发于肾的一极，左右侧发病比例相似。男多于女，为(3～5)：1。约50%发生于40一60岁。肾癌多数为圆形，无组织学包膜，但有被压迫肾实质和纤维组织形成的假性包膜。肿瘤质地较硬，多数伴有纤维化斑块或钙化，内部可因出血、坏死而发生囊性变，囊内多充满咖啡样液体。

　　肾癌大多数为透明细胞癌，其预后与颗粒细胞癌相似，梭形细胞癌预后不良。肿瘤可破坏全部肾脏，并可直接侵犯邻近组织器官，也可向肾内生长而累及肾盂、肾盏。癌细胞可较早地侵入肾静脉形成瘤栓，可延伸至下腔静脉，甚至右心房。而。肾痛扩散至肾周围组织、邻近器官、淋巴结，比静脉内瘤栓更为严重。癌细胞可经淋巴管转移至腹主动脉旁淋巴结或继续转移至颈部淋巴结。在肾癌病人中，有40%～75%首先发生肺转移，其次为骨转移，其他远处转移可发生在呐、肝、对侧肾脏、精索和附睾等部位。就诊时20%～35%已有转移，6%一15%系因转移症状而就诊。肾癌还可伴发乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌等。

　　其特点为：①临床表现：肾癌40%～80%为反复发作的无痛性全程血尿，约70%病人为肉眼血尿，表明肿瘤已侵及肾盂、肾盏。20%一50%有持续性腰部钝痛，为肿瘤增大致肾包膜膨胀或侵及肾周围脏器、腹后壁肌肉和腰神经引起。如血块堵塞输尿管可出现肾绞痛。20%一30%在上腹部或腰部可触及肿块，质地硬韧，表面光滑或结节状，可随呼吸而活动。如肿瘤侵及肾周围和邻近脏器则固定不动。晚期左肾癌常继发精索静脉曲张，提示癌栓已侵入肾静脉或下腔静脉。肾癌者20%一40%会发生高血压，可能因肿瘤压迫肾动脉致肾缺血，肿瘤分泌肾索，肾包膜内压增高，肾内动静脉分流等所致;服用降压药无效。约20%有低热或间歇性高热，可能是肿瘤产生致热原或瘤组织坏死、出血、继发感染所致，或与肿瘤异位分泌白细胞介素有关。少数有食欲减退、腹泻、便秘等症状。左肾癌癌栓侵入肾静脉或下腔静脉时多出现左侧精索静脉曲张。晚期左锁骨上淋巴结增大。②实验室检查：3%～4%表现单纯性红细胞增多，血红蛋白>155g/L，血细胞比容>0，5，此系肿瘤产生的红细胞生成素及动一静脉短路所致。30%一50%因血尿导致贫血。50%病人血沉增速。10%病人血钙增高，可能是由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌因子，产生类甲状旁腺素物质，或肿瘤骨转移。15%一20%病人肝功能异常。癌胚抗原阳性。尿聚胺和前列腺素升高。18%～58%病人尿脱落细胞检查可查及癌细胞。端粒酶活性测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高：③B超检查：可探及增夫的或呈分叶状的肾脏块影，肾实质内有均质或非均质的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂、肾盏因受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂、肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁低同声为肿大的淋巴结转移。有瘤栓时，肾静脉增粗。可见低密度充盈缺损。彩色多昔勒超声检查呈多血管供血特点，动脉血流可与良性肿瘤鉴别。可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况。④x线检查：KUB可显示肾脏轮廓不规则增大或局限性突出，5%一10%病例可见肾区斑点钙化。IVU及逆行肾盂造影(肾脏破坏严重，IVU肾不显影者)可见肾盂、肾盏受压、变形、扭曲、伸长、扩张或不规则克盈缺损。肾脏向上或向下移位、肾轴旋转。CT检查可显示肿块的大小、范围、性质及分期，是否侵及邻近器官或淋巴结转移，肾静脉、下腔静脉有否瘤栓。诊断正确率可达到98%以上。应用三维CT或螺旋CT还可区别透明细胞癌与非透明细胞癌。⑤MRI：在MRI图像上可清楚地显示包围肿瘤的低信号环，这是肾癌的特有征象。可显示肿瘤并进行分期，显示下腔静脉瘤栓。发现小肾癌的敏感性低于CT，但分期的准确性略优于CT。主要是在发现淋巴结转移或肾静脉、下腔静脉有无瘤栓方面较CT更可靠。⑥放射性核素扫描及闪烁照相：肾脏轮廓增大，并可显示放射性稀疏的局限性肿瘤影像。131I标记的抗G250单克隆抗体(mAbG250)肾癌成像显影较好，并显示肝、肺、骨及淋巴结转移，而正常肾组织不会显影。⑦肾动脉造影：动脉期可见肾动脉增粗，肾实质局限性血管增多，分布散乱，粗细不均及扭曲，由于动一静脉短路使肾静脉早期显影并有造影剂进入肾盂、输尿管;实质期显示肾影不规则增大，实质内有局限性不均匀性密度增高阴影，晚期表现造影剂池样聚集(pooling)，其包膜血管增多是肾癌的特征;静脉期可见肾静脉和下腔静脉增粗，其内可发现充盈缺损或栓塞征象。血管造影变异大，有时可不显影。

　　2，肾母细胞瘤

　　肾母细胞瘤又称Wilm瘤、肾胚胎瘤、肾母细胞瘤、肾胚胎母细胞瘤、肾胚胎性癌肉瘤。肿瘤从胚胎性生肾组织发展为上皮和间质组成的混合型肾恶性肿瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨和脂肪等。肿瘤柔软，切面均匀呈灰黄色，可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常肾组织无明显界限，转移途径同肾癌。它是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，占儿童恶性肿瘤的20%，仪次于神经母细胞瘤和白血病。约90%发生在7岁以前，3—4岁最多见，3岁以前者占65%，4岁以后明显降低，发病率男女相似，双侧者占2，1%～5%。可偶见于成年人。肿瘤迅速生长，早期即侵入肾周围组织，破坏并压迫止常肾组织，使肾盂、肾盏变形。少数肿瘤侵入肾盂，引起血尿和梗阻。亦可滑肾静脉延伸入下腔静脉。甚至右心房。肿瘤突破肾被膜后浸润周围组织和器官，约5%合并钙化。肿瘤可经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结。肿瘤可血行转移至全身，肝转移最常见。

　　其特点为：①临床表现：90%以上二以腹部肿块为首发症状，多在为患儿洗澡时偶然发现。罗汉肚似腹部大肿块，结节状，质地坚硬，压痛不明显，晚期肿块固定。约1/3可能因肿瘤内出血而出现腰腹部不适或疼痛。肿瘤向腹腔内破裂可表现为急腹症。在病程晚期约25%患儿可有镜下血尿、消瘦、贫血、不规则发热、高血压、恶心、呕吐、腹胀等。肿瘤压追下腔静脉时出现下肢水肿、腹水及精索静脉曲张。②B超检查对囊性和实性混合肾母细胞瘤提供诊断线索。③KCB、IVU见肾外形消失而边缘清楚的软组织块影，少数有散在细点状钙化。约2/3患侧肾盂、肾盏被挤压移位、伸长、变形。约1/3患侧肾脏被压缩，或肾血管栓塞而不显影。④CT可显示巨大肾肿块，瘤内有出血、坏死及囊性变。15%患儿可见钙化。

　　3，肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)

　　肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤、混合瘤厦间叶瘤等。是由血管、平滑肌和脂肪混合构成的结缔组织良性肿瘤，表面无包膜覆盖，因血管丰富，管壁无弹力组织，瘤体内常有出血，肿瘤破裂后常出现休克和急腹症。本病分为结节性硬化症和伴发结节性硬化症。前者是常染色体显性遗传性疾病，见于青少年，80%的病人面部有蝴蝶状皮脂腺瘤，伴有脑、眼、心、肺病变。肾为潜伏性病变，肿瘤小，多发生于双侧肾脏或多发，有时肾门淋巴结受累肿大，这并非肿瘤转移。是多中心病灶。后者无家族史，30一60岁多发，中年女性多见，肾肿瘤较大，多为单侧、单发，往往出现尿路症状。多数因上腹部肿块而就诊，可触及边界清楚、表面光滑、质中等、有一定弹性的肿块。

　　其特点为：①临床表现：本病有腰或上腹部间歇性疼痫，多为胀痛、隐痛;若肿瘤破裂出血，则引起突发性剧痛。腰或上腹部压痛及反跳痛。如肿瘤破入集合系统，则出现严重血尿，严重出血可导致休克。血尿一般很少发生或仅为镜下血尿，但肿瘤破裂入肾盂时，则出现大量肉眼血尿。少数表现为发热、高血压及消化不良。如系双肾病变，可能有神经系统改变及面部皮脂腺瘤、四肢结节性硬化症的表现。②B超检查：肿瘤内脂肪成分较多时，表现为团块状强回声，整个肿块呈强、低回声相间的层次结构。③CT：肿瘤呈边界清楚的低密度或不均匀性低密度占位性病变，瘤内脂肪成分CT值常为负值，内部不同部位CT值变化较大，是最具特征性的表现。增强后扫描占位病变内强化部分为丰富的血管和平滑肌成分。以平滑肌成分为主的肿瘤，增强后扫描有时可见瘤体内咀管和围绕血管的平滑肌强化，呈洋葱皮样或旋涡状团块，还可发现瘤内或。肾包膜下出血。④MRI检查：肿瘤内脂肪信号的特点是T1加权像呈高信号，T2加权像仍为高信号，有时为中等信号;脂肪成分较少时，肿块缺少特征性信号而呈混杂信号。⑤肾动脉造影有特征性表现。动脉期除可见瘤内血管扩张及迂曲，表现如一串葡萄的动脉瘤样血管扩张，或肾实质期、静脉期由于造影剂滞留在瘤体内肌组织而形成洋葱皮样团块影。

　　4，肾盂癌(carcinma of renal pelvis)

　　肾盂癌中90%是移行上皮细胞痛。80%的移行上皮癌呈乳央状，20%为实性结节状肿瘤，后者恶性程度高于前者。40%～50%的肾盂癌同时或先后发生输尿管及膀胱癌，约20%的肾盂癌同时存在输尿管和膀胱癌。8%的输尿管和膀胱癌的诊断早于肾盂癌。肾盂癌中约7%为鳞癌，鳞癌多因结石、炎症等刺激移行上皮，使其化生而发生，恶性程度高，易侵及肾盂周围组织、肾脏、输尿管，甚至肾实质被广泛破坏。而腺癌更少见，恶性程度也高，可较早向肺、肝、胰腺和胃肠道等远处转移。肾盂移行上皮细胞癌在局部浸润生长;通过淋巴转移到腹主动脉旁及颈部淋巴结;血行转移到肺、肝及骨骼等处。

　　其特点为：①临床表现：肾盂癌多发生于40岁以上的人。男多于女。为(2～4)：1，多为单侧发生。早期90%以上表现为间歇性无痛性肉眼全程血尿，常常伴有血凝条。50%为持续性腰部隐痛，如有血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。约2%可见腰部或上腹部肿块，预示肿瘤阻塞引流系统导致肾积水，可有肋脊角压痛。约7%病例伴有消瘦、贫血、下肢水肿、骨痛等恶病质表现，示病变为晚期，预后不良。尿常规检查有较多红细胞;晚期病例血沉增快。②B超检查可见肾盂内出现实性不规则回声，肾窦中央回声分离，或伴有肾盂积水。但对小的肿瘤易漏诊。③IVU 可见肾盂、肾盏内不规则的充盈缺损，其密度不均匀，有肾积水。对肾功能不良肾脏不显影者可用逆行肾盂造影，显影清晰，并可直接收集患侧尿，作肿瘤细胞学检查。④CT检查在肿瘤分期上优于B超，可明确有否局部浸润、淋巴结转移或腔静脉癌栓形成等。⑤泌尿系统MRI对有梗阻不显影者，可提供肾实质和收集系统影像，充分显示肿瘤。该榆查安全可靠，无需造影剂。⑥膀胱镜检可见患侧输尿管口喷血，并可观察膀胱内及输尿管口有无肿瘤存在。肾盂、输尿管镜检，可进入肾盂直接观察病变情况，可取活组织检查，以明确诊断。

　　5，多囊肾(poly cystic kidney)

　　多囊肾又名肾多囊性疾病，是较常见的遗传性疾病之一。分常染色体显性遗传，即成人型多囊肾;常染色体隐性遗传，即婴儿型多囊肾。两者临床表现和预后截然不同。

　　(1)成人型多囊肾

　　此病发病率为1/1 000-1/200。致病基因定位于第16号染色体短臂1区3带。双侧多囊肾占90%，单侧极少见，出生时囊肿已经存在，一般40岁左右才出现症状，有家族史。其病理特点是整个肾脏满布由针尖大到数厘米直径不等的囊肿。肾较正常者大2～3倍，纵切面呈蜂窝状巨块，各囊腔互不相通，囊液为淡黄色并含尿液成分。肾实质因囊肿压迫萎缩，肾脏功能受到严重损害。

　　其特点为：①临床表现：65，9%一80%为双侧腰腹部肿块;单侧者占15%一30%。肿块表面呈结节状，稍可活动。当囊肿压迫使尿液引流不畅并发上尿路感染者有发热及腰痛。35%一60%有高血压，与肾缺血和肾素-血管紧张素—醛固酮系统的激活有关。有慢性进行性肾功能不全，并出现恶心、呕吐、贫血及水肿等症状。30%～60%有腰或上腹部持续性钝痛或胀痛，活动时加重，有时向胸背部放射。22%-50%有间歇性镜下血尿或无痛性肉眼全程血尿。18%～29%有出血或合并结石出现肾绞痛。16%一40%伴发多囊肝。②尿检有轻、中度蛋白尿，大量红细胞及白细胞。少数病人出现颗粒管型。尿比重及渗透压降低。合并感染者，尿培养致病菌阳性。③肾图见双肾功能不同程度损害。④B超探及烈肾明显增大，表而不规则，常呈结节状突起，肾实质回声增强，实质内有多个大小不等、互不沟通、边界清楚的无回声暗区，集合系统回声显示不清，肾窦回声受压、变形。常伴肝、脾、胰及卵巢多囊性改变。⑤KUB及IVU示两肾轮廓增大，向下移位，边缘凹凸不平;肾盂、肾盏受压、变形、伸长及移位，呈大小不等不规则多个弧形压迹。有时可见结石阴影。⑥CT及MRI检查示双肾增大，肾实质内可见多数边缘光滑的囊性肿块。

　　(2)婴儿型多囊肾

　　婴儿型多囊肾较为少见，其发病率大约是1/10 000，男女比例为2：1，火部分病人在出生后不久死亡，少数可存活至儿童时期或成人。临床上将其分为围生期型、新生儿型、婴儿型、少年型四类。

　　1)围生期型和新生儿型

　　这两型患儿肾脏异常肿大导致难产，出生时羊水过少。可有Potter面容、少尿、电解质紊乱及肾功能衰竭;多数患儿在出生后几天内因肺发育不良而死于呼吸衰竭。

　　2)婴儿型和少年型

　　这两型病人表现为慢性肾功能衰竭、慢性充血性心力衰竭、高血压、门静脉高压、脾大及脾功能亢进。一般在20岁左右死于肝脏雨门静脉高压食管静脉曲张破裂出血的并发症。有血清尿素氨及肌酐升高、酸中毒、贫血、电解质紊乱、尿比重降低、蛋白尿。B超显示肾脏增大，整个肾实质回声增强。IVU造影剂在皮质和髓质的囊肿中滞留，呈斑纹或条状影像;如滞留在集合管内可产生放射状影像。逆行肾盂造影提示肾盂、肾盏受损和肾小管反流。

　　6，单纯性肾囊肿(single nephric cyst)

　　单纯性肾囊肿又称孤立性肾囊肿，在肾囊肿中最常见。以30～60岁者多见，女性多于男性，无家族史。肾囊肿发生于肾小管，是胚胎发育期肾小球与肾小管连接发生缺陷所致。出生后由于肾上皮细胞增殖而形成肾小管壁囊状扩张，肾小球滤过液或上皮分泌液在其中积聚;或炎症、其他病变导致肾小管阻塞及血运障碍，引起局限性肾实质缺血所形成。本病为单房性囊肿，壁厚1～2mm，多发生在单侧肾实质表面，亦可位于皮质深层或髓质，但与肾盂、肾盏不相通。在肾被膜下逐渐长大，可压迫邻近正常组织，下极巨大囊肿可压迫输尿管引起梗阻、感染。囊肿大小不等，囊液为浆液性，比重为1，002～1，010，约5%为血性液体，可有钙盐沉积，有的并发感染、结石和肿瘤等。穿刺液呈草黄色，囊壁继发肿瘤时囊液为血性，瘤细胞学检查为阳性。若合并感染，囊液中有大量炎性细胞，囊液呈非透明液体。