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概述病因诊断问答

表里证的诊断

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　　(一)症状诊断学

　　表证有发热、恶风寒、头痛、全身酸痛，也常见鼻塞流涕，咽喉疼痛，咳嗽，苔薄白，脉浮。赵绷指出的1438例急性气管、支气管炎中94，16%属于咳嗽表证。1354例具有两寸口脉浮、流清涕、打喷嚏、鼻塞、恶寒、身痛等临床表现。就诊时的平均病程为4，2天，其中咳嗽以夜间为著者774例，占53，82%。咳嗽以白天为著者426例，占29，62%。昼夜均咳者238例，占16，55%。

　　王兽芬指出表证见于外感病初起阶段，在《伤寒论》属太阳病范畴。《伤寒论。太阳病篇》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”《素问·调经论》指出：“卫气不得泄越，故发热”。义明确指出：“表证的寒热轻重，不仅与病邪性质有关，而且与正气的盛衰亦有密切关系”：证实了表证“正气抗邪则发热”认识的合理性、科学性。正气充盛，抗邪有力，则发热明显;正气亏虚，无力抗邪，则发热轻微，甚至不发热。临床上，体质虚弱者和老年人感冒往往发热轻微、或不发热，且病症缠绵难解。容易病情加重。邪正俱盛恶寒发热多较重，邪盛正衰恶寒重而发热轻。

　　里证病因复杂，临床表现多种多样。壮热不恶寒或但寒不热，烦躁神昏，口渴，腹痛，便秘或腹泻，呕吐，小便短赤，脉沉，黑苔多为里证。

　　(二)检体诊断学

　　赵绷指出，1438例急支气管炎表证中，舌质红者565例，占39，29%;舌质淡者761例，占52，92%;舌质正常者l12例，占7。79%;舌苔白者1362例，占94，71%;舌苔黄者76例，占5，20%;舌面津液多者627例，占43，60%;舌面乏津液者占29，28%;舌面津液正常者390例，占27：12%;唇色红者785例，占54，59%。伴随两寸口脉浮，同时有表证如流清涕、打喷嚏、鼻塞、畏寒、身痛等症状者1354例，占94，16%。魏晓萍认为黑善并非都属里证，2例表证也见黑苔。以往就诊患者舌质均红绛，苔薄腻或薄白，此次l例，女，30岁。主诉咽痛甚，鼻塞，咳嗽已3天，不发热，血常规正常。舌质仍红绛而舌苔黑腻。脉细弦略数。近期未服用西药秘剂及其他药物，无特殊饮食，可排除药物及染苔所致黑苔。感冒治愈，黑苔随之消失。因此黑苔并非均为主里证，亦可见于表证。

　　(三)体温诊断学

　　人体体温由视前区一下丘脑前部体温调节中枢进行调控。相对恒定的深部体温称之为核温，可变的表层温度称之为壳温。核温有舌下温、鼓膜温、腋温、直肠温、食道温等的不同。直肠温升高或降低时均有可能出现肢体皮温下降，鼓膜温与食道温的变化也可背道而驰。

　　测定拇指、食指掌侧指端的皮肤温度为浴前温度，将指端浸入l0℃的冷水中，两分钟后取出，吸干手上水分，测得的皮肤温度为浴后温度。再测得手指复温到25℃的时间为手指复温的时间。董子亮等。对92例寒热证的指端温度进行观察：①10例表寒证浴前温度较低，平均值为(33，38±2，29)℃，26例正常人为(33，53±2 83)℃。浴后温度较高，为(19，54±2，83)℃，正常人为(18，51±2，11)℃。手指复温时间明显延长为(10，50±7，29)min，正常人为(4，81±4，06)min。腋下温度明显上升为(38，2±1，2)℃。腋下温度明显上升，手指复温的时间明显延长可能为表寒证。②1s例表热证腋下温度明显增高为(38，3±0，9)℃。浴前温度明显上升为(35，53±2，13)℃，浴后温度明显上升为(22，54±4，95)℃，手指复温的时间明显缩短，平均值为(2，53±2，70)min。腋下温度、浴前温度、浴后温度明显上升，手指复温的时间明显缩短，可能为表热证。③24例里寒证腋下温度不高，为(36，6±0，3)℃。指端皮肤的浴前温度明显降低为(27，55±4，l3)℃。浴后温度明显下降为(15，2±1，92)℃。手指复温的时间明显延长为(17，29±5，34)min。腋下温度不高，指端的浴前、后温度明显下降，手指复温的时间明显延长。可能为里寒证。④43例里热证腋下温度明显上升为(37，l±0，7)℃。浴前温度稍低，为(33，10±2，83)℃，、浴后温度稍高，为(19，69±4，71)℃。手指复温的时间稍长，为(5，30±4，06)min。腋下温度明显上升，指端的褙前、后温度明显下降，手指复温的时间无明显改变，可能为里热让。

　　(四)微循环诊断学

　　表证的微循环变化不显著。曾昭俭等观察一例双侧急性扁桃隙炎表证的甲皱微循环，视野底色红至微红，微循环排列整齐，管襻长l80一200μm，发夹型，微循环普遍痉挛，但血流充盈良好，流速特别快，血流均匀，无渗出与毛边现象。随着病情的发展，表证向里证变化，微循环可见视野底色苍白或微黄，管襻形态多样化，排列不齐，多有渗出或毛边，血流不均匀，缓慢，瘀阻，或有"空虚""断流"现象。

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