寒热证 （寒热证，寒热）

　　(一)症状诊断学

　　寒证表现为畏寒喜暖或肢冷，神疲乏力，面足虚浮，口淡不渴或喜热饮，便溏，尿清长或夜尿频。热证发热。恶热，喜凉，口渴欲饮，烦躁不宁，尿黄，便结，痰、涕黄稠，面赤。

　　(二)检体诊断学

　　寒证舌谈胖、嫩。苔薄白润，脉沉微迟或虚软无力。热证舌红，苔黄，脉数等。

　　(三)体温诊断学

　　许自成等报道，66例溃疡病及慢性胃炎寒证的胃腔温度明显低于热证，p<0，0l。

　　(四)血液检验诊断学

　　1，白细胞诊断学

　　(1)胡筱娟报道，实热证白细胞总数上升，占40，9%。噌中性粒细咆增多，占53，01%。40例寒证白细胞总数上升，占5%。嗜中性粒细胞增多，占15%。

　　(2)李乾构等报道，132例病人中包括急性呼吸道感染、肺炎127例，支气管炎50例，乙型肝炎52例，泌尿系感染65例，其它病种27例。①64例实热证白细胞总数上升，超过10，0×10^9/L者占92，1%，超过20，0×10^9/L者占45，3%，低于10，0×10^9/L者占7，8%。明显高于低于10，0 x10^9/L者的7，8%，P<0，001。白细胞总数升高分类核左移占84，4%。②69例虚热证白细胞总数上升者占85，56%，10，0 x 10^9/L以下者占14，44%。白细胞总数升高分类核左穆者占71%。③106例气阴两虚证白细胞总数上升，超过10，0 x 10^9/L者占92，1%，占71，68%。白细胞总数升高分类核左移者占71%。58，5%。④82例虚寒证白细胞总数上升者占19，51%，I0，0×10’/L以下者占80，49%。白细胞总数升高分类核左移者占10，9%。虚寒证与实热证的总数升高相比较，虚寒证明显低于实热证，P<0，001。实热证分类核左移者，占89，5%，明显高于虚寒证的38，9%，P<0，05。说明总数上升、白细胞分类核左移是反映体内热象的一个显著的特征，在热证中具有较高的阳性率。白细胞总数上升及分类核左移，可以考虑为实热证或虚热证。

　　2，血沉诊断学

　　李乾构等的41例实热证，血沉升高者占90，2%，38cm/h以上者占68，3%。虚热证的血沉也有类似的上升趋势，但较实热证为次。虚寒证的血沉可正常，亦可升高。病情轻者，血沉多正常，病情重者，血沉多增高。80例虚寒证中，血沉在38cm/h以下者53例，占66，2%，而在38cm/h以上者27例占33，7%。因此，虚寒证在38cm/h以上者的阳性率明显低于实热证，p<0，01。

　　3，肝功能诊断学

　　李乾构等的42例肝病实热证中，血清谷丙转氨酶超过130U者达40例，占95，2%。而47例肝病虚寒证超过130单位者只有15例，占31，9%，虚寒证的阳性率明显低于实热证。42例实热证中，24例麝香草酚浊度在6U以下，18例为6单位以上。47侧肝病虚寒证中却有40例在6U以上，异常率为85，1%，明显高于实热证的42，86%，P<0，01。

　　4、血清甲状腺原氨酸诊断学

　　甲状腺激素的生理作用主要是调节基础代谢率，促进氧消耗及热的产生，甲状腺功能减退时基础代酣或耗氧量减少，亢进时基础代谢或氧消耗升高，说明甲状腺激素可使体内热产生增多。甲状腺激素缺乏时，心率减慢。心输出量及皮肤、脑及肾血流量均明显降低。血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清四碘甲腺原氰酸(T4)或游离三碘甲状腺原氢酸(FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT3)升高时，基础代谢率升高，氧消耗增加而热产生增多。表现为热证;而降低时表现为寒证。实寒证明显高于虚寒证，P<0，01，

　　黄俊山等的202例住院病人中包括56例实热证、51例虚热证、52例虚寒证及43例实寒证。有感染性疾病、脑血管意外、冠心病、病毒性心肌炎、高血压病、类风湿性关节炎、肝硬化、慢性胃炎、上消化道出血等疾病，排除内分泌疾病如甲状腺、肾上腺、性腺疾病及应用激素治疗的患者等其他干扰困素。测定其血清甲状腺原氨酸的各种数据如下：①实寒证T3下降，其半均值为(1，25±0，46)nmol/L，正常人为(2，31±0，95)nmol/L，P<0，05。实寒证明显低于虚热证的(3，29±0，72)nmol/L，P<0，01。实寒证明显低于实热证的(3，18±1 03)nmol/L，P<0，0l。②虚寒证T3明显下降为(1，08±0，35)nm01/L，P<0，05，虚寒证明显低于虚热证及实热证，P<0，01。虚寒证明显低于实寒证，P<0，05，上述数据反映了基础代谢率在寒证与热证的差异方而的基奉规律，提示虚热消耗最大而虚寒正好与之相反，热证基础代谢及氧消耗升高而寒证正相反。③实寒证的T3明显下降为(79±45)nmol/L，正常人为(118±42)nmol/L。实寒讦明显低于虚热证的(169±39)nmol/L，P<0，05 。实寒证明显低于实热证的(115±48)nmol/L，P<0，01。④虚寒证的T3明显下降为(56±36)nmol/L，P<0，01。虚寒证明显低于虚热证及实热证，P<0，01。虚寒证明显低于实寒证，P<0，01。⑤实寒证的FT3明显下降为(4，5±3，2)nmol/L，正常人为(6，5±2，3)pmol/L，P<0，01。实寒证明显低于虚热证的(9，3±2，5)pmol/L，P<0，01。实寒证明显低于实热证的(7，5±2，3)pmol/L，P<0，01。⑥虚寒证的FT3明显下降为(2，8±l，5)pmol/L，P<0，01。实寒证明显低于虚热证和实热证，P<0，01。虚寒证明显低于实寒证，P<0，05。⑦实寒证的FT4明显下降为(13，5±4，3)pmol/L，正常人为(17，3±5，7)pmol/L。实寒证明显低于虚热证和实热证的(29，8±5，7)pm0I/L、(20，4±3，5)pmol/L，P<0，01。⑧虚寒证的FT4明显下降为(8，7±5，8)pmol/L，P<0，0l。实寒证明显低于虚热证和实热证，P<0，01。虚寒证明显低于实寒证，P<0，05。

　　血清T3、T4、FT3、FT4值变化表现为寒证低而热证高，虚寒证<实寒证<正常人<实热证<虚热证，此4值的依次明显下降有利于寒热证诊断和鉴别诊断。

　　5，血清皮质醇诊断学

　　黄俊山等的202例住院病人，上午8时的皮质醇明显上升，下午4时下降。①实寒证上午8时皮质醇明显上升，其平均值为(890，58±168，54)nmol/L，正常人为(621，18±150，25)nmol/L，P<0，01。实寒证明显高于虚热证的(3，29±0，72)nmol/L，P<0，01。实热证为(889，58±170，35)nmol/L。实寒证明显高于虚热证的(475，33±125，67)nmol/L，P<0，0l。②虚寒证上午8时皮质醇明显下降为(450，28±130，38)nmol/L，P<0，01。虚寒证明显低于实热证，P<0，01。虚寒证明显低于实寒证，P<0，0l。③实寒证下午4时皮质醇较高，为(452，79±170，23)nmol/L，正常人为(313 47±128，58)nmol/L。实寒证明显高于实热证的(430，56±113，85)nmol/L，P<0，01。实寒证明显高于虚热证的(232，57±137，36)nmol/L，P<0，01。④虚寒证下午4时皮质醇较低，为(208，34±98，56)nmol/L。虚寒证明显低于实热证，P<0，01。虚寒证明显低于虚热证，P<0，01。虚寒证<虚热证<正常人<实热证<实寒证。皮质醇明显下降可以作为虚寒证的诊断依据。皮质醇明显上升可以作为实寒证的诊断依据。说明皮质醇在实证时处于高值，虚证时处于低值，且虚寒低于虚热，肾上腺皮质激素可能为构成虚证实证的因素之一，其次才是与寒热的关系。

　　6，血清性澈索渗断学

　　热证时睾酮(T)均为高值，而寒证时均为低值。因为男性血浆中具有生理活性的雄激素几乎全是T，95%以上由睾丸分泌，由肾上腺分泌的量甚少，T可使血循环加快，皮脂腺分泌增加，促进血红素生成，提高血红蛋白含量，这些变化符合热证的特征。血中的雌激素主要为雌二醇(E2)及孕酮，而以E2的生理活性最大，E2可使基础体温降低，具有对抗船激素的作用，符合寒证的特点。黄俊山等的202例住院病人性激素在寒热证中的变化：①12例男性实寒证T上升，其平均值为(4，385±1，247)μg/L，25例正常男性为(4，157±1，525)μg/L：25例实热证明显上升为(5，916±1 025)μg/L，P<0，0l。22例虚热证明显上升为(5，325±l，536)μg/L，P<0，05。②20例男性虚寒证的T值明显下降为(3，183±1，323)μg/L，P<0，0l。明显低于虚热证、实热证，P<0，01。③12例男性实寒证E2明显下降为(32，565±16，197)ng/L，正常男性为(35，237±18，235)ng/L，P<0，05。实寒证明显低于实热证、虚热证的(59，285±15，238)、(57，813±13，157)ng/L，P<0，n1。④20例男性虚寒证E2明显下降为(24，183±15，257)ng/L，P<0，01。虚寒证明显低于实热证、虚热证，P<0，01。虚寒证E2明显低于实寒证。⑤3l例女性实寒证T上升为(0，579±0，134)μg/L，正常女性为(0，566±0，136)μg/L。明显低于实热证、虚热证的(0，932±0，213)、(0，925±0+181)μg/L。⑥32例女性虚寒证T明显下降为(0，239±0，157)μg/L，P<0，01。明显低于实热证、虚热证，P<0，0I。虚寒证T明显低于实寒证，P<0，01。⑦女性实寒证E2明显上升为(275，005±28，588)ng/L，正常女性为(151，385±20，246)ng/L。P<0，0l。实寒证明显高于实热证、虚热证的(53，258±34，139)、(48，934±25，238)ng/L，P<0，01。⑧女性虚寒证E2明显上升为(215，584±30，287)ng/L，P<0，01。虚寒证明显高于实热证、虚热证，P<0，0l。

　　无论男女，T在热证时为高值，寒证时为低值。提示T值高为构成热证、T值低为构成寒证的因素之一。 T值低为构成寒证的因素之一。分泌入血的E2在女性可使基础体温降低，并有对抗雄激素的作用，寒证时为高值，热证为低值。但男性热证时E2为高值而寒证时为低值。检测血清性激素。有利于寒热证的鉴别。

　　7，HSP70、P53表达素诊断学

　　生物体在高温、应激或其他因素刺激下会诱导基因开放而合成一组新的蛋白质，称热休克蛋白(HSPs)，参与细胞的修复和热耐受过程。P53为一种生长抑制性蛋白。王洪琦等的53例恶性肿瘤中包括热证30例，非熟证23例。结肠癌23例，鼻咽癌21例，肺癌9例。恶性肿瘤热证HSP70、P53阳性表达率明显增高，其平均值分别为84，62%、88，46%，明显高于非热证的44，44%、55，56%，P<0，01、0，05。热证HSP70、HSP70mRNA的表达含量分别为(197，839±103，352)、(1，28±0，10)μg/L，明显高于非热证的(175，219±8，940)、(0，7l±0，14)μg/L，P<0，0l。

　　(五)尿检验诊断学

　　1，尿儿荼酚胺诊断学

　　(I)梁月华等的12例寒证尿肾上腺素(A)、去甲肾上腺素(NE)及17羟皮质类固醇(17一0HGS)明显下降，分别为(6，16±7，76)、(15，54±4，87)μg/d及2，38mg/d，正常人为(12，6±5，79)、(23，58±14，38)μg/d及(6，2±4，57)mg/d，P<0，01。多巴胺(DA)下降为(110，10±66，63)μg/d，正常人为(116，83±74，02)μg/d。病人尿中的A、NE及17一0HGS明显下降可以作为寒证的诊断依据。12例寒证中药治疗后，尿中的NE、17一0HGS及DA均上升。

　　28例热证尿A、NE、DA及17一0HGS增多，肺热咳喘证，湿热阻滞证的A明显上升，分别为(39，93±14，78)、(35+45±14，05)μg/d，P<0，01。胃热出血证NE明显增多为(73 34±54，l0)μg/d，P<0，05。湿热中阻证的DA明显增多为(116，83±74，02)μg/d，P<0，05。湿热中阻证和胃热出血证的17一0HGS亦有所增加，分别为(9，88±5，27)、(11，68±4，87)μg/d。A、NE、DA及17一0HGS明显增多可以作为热证的诊断依据。

　　(2)谢竹藩等的11例虚寒证中有5例肾阳虚证，6例其他阳虚证。有冠心病、慢支炎、支扩、席汉综合征、慢性胆道感染、脂肪肝、十二指肠溃疡、胃肠神经官能症、慢性结肠炎等。临床表现为畏寒喜暖，形寒肢冷，神疲乏力，面目虚浮或面色咣白，舌淡胖嫩，苔薄白润。其次症包括口淡不渴，或喜热饮，尿清长或夜尿频多，脉沉迟或虚软无力。晨8～11时3个小时虚寒证尿A明显下降、平均值为(0，78±0 20)μg，正常人为(1，75±0，14)μg，P<0，001。NE、DA均有明显下降。分别为(3，51±0，48)、(18，57±1，13)μg，正常人分别为(5，16±0，33)、(26，53±1，80)μg，P<0，01。

　　21例虚热证有高血压病、结核病、糖尿病、甲状腺功能亢进、神经衰弱、神经性皮炎、复发性口腔溃疡等，多为心、肝、肾、胃之阴虚火旺证。临床表现为五心烦热，心烦易激动，咽干口燥，舌红少苔或无苔。其次为头痛目赤，颧红，心悸，夜寐不安或多梦，尿短赤，便干，脉细或细数。29例实热证中有肺炎、糖尿病、高血压病、胆囊炎、肝脓肿、上呼吸道感染，急性支气管炎、支气管扩张合并感染、肺脓肿。蜂窝织炎等。其中包括肺热9例，肝热6例，胃热12例，其他2例。临床表现为发热或恶热喜凉，口渴喜饮冷或口干苦，舌红，苔黄厚、黄干或黄腻，脉数有力。其次面血红目赤，心烦易怒，口臭或痰稠色黄，尿短赤，便干结。虚热证晨8—11时尿A明显上升为(4，61±0，93)μg，P<0，01。NE及DA均有增加，分别为(5，48±0，54)及(29，45±2，20)μg。实热证的A、NE及DA明显上升，分别为(4，46±0，66)、(10，03±0，67)、(40，58±1，97)μg，P<0，001。尿中A、NE及DA明显增加可以作为热证的诊断依据。

　　2，尿环核甙酸和肌酐诊断学

　　谢竹藩等的11例虚寒证晨8—11时尿的环一磷酸腺甙(cAMP)下降，其平均值(0，228+0，04)μmol，25例正常人为(0，340±0，036)μmol。虚寒证尿的环一磷酸鸟甙(cGMP)明显上升为(0，163±0，025)μmol，18例正常人为(0，061±0，004)μmol，P<0，001。虚寒证尿的cAMP/肌酐的比值下降为(2，40±0，38)μmol/g，25例正常人为(2，59±0，20)μmol/g。虚寒证尿的cGMP/肌酐明显上升为(1，68±0，20)μmol/g，18例正常人为(0，55±0，005)μmol/g，P<0，001。虚寒证尿的cAMP/cGMP明显下降为1，97±0，48，18例正常人为4，9l±0，64，P<0，001。得出结论：尿cAMP、cAMP/cGMP、cCMP/肌酐明显下降，cGMP、cGMP/肌酐明显上升可以作为虚寒证的诊断依据。

　　虚热证、实热证尿中儿茶酚胺和cAMP、cGMP明显上升。但虚热证增高的程度不如实热证，可以作为热证诊断依据。虚寒证尿中儿茶酚胺均明显下降，cGMP明显上升，cAMP/cGMP明显下降，寒热证不难鉴别。虚热证、实热证的尿中儿荣酚胺和cAMP、cGMP明显上升，不会因为现代医学病种的不同而性质发生改变，无论是高血压病、糖尿病还是感染性疾病，只要临床上存在着热象，均有类似的变化。

　　3，尿前列腺素E2及前列腺素2a诊断学

　　郭宇光等的17例虚寒证中有慢性结肠炎5例，消化性溃疡4例，慢性浅表性胃炎3例，慢性前列腺炎、慢性风湿性关节炎、月经失调、神经衰弱及慢性萎缩性胃炎合并消化性溃疡各1例。脾胃虚寒证9例，脾肾阳虚证4例，肾阳虚证3例及脾阳虚证1例。15例虚热证中有神经衰弱6例，甲状腺功能亢进2例，慢性咽炎2例。植物神经功能紊乱3例，结节性甲状腺肿1例，口腔溃疡合并植物神经紊乱1例。肾阴虚证6例，心肾不交证5例，肺阴虚、心阴虚、胃阴虚及肝肾阴虚证各1例。①虚寒证尿前列腺素E2(PGE2)明显下降，晨8—11时尿PCE2的平均值为(149，2±18，2)ng，19例正常人为(192，1±17，3)ng，P<0，05。15例虚热证明显上升为(348，5±20，4)ng，P<0，01。②尿前列腺素2a(PGF2a)排出量明显上升为(70，9±9，7)ng，19例正常人为(30，6±2，8)ng，P<0，01。虚热证下降为(28，3±3，4)ng。③虚寒证PGE2/PCF2a明显下降为2，8±0，4，正常人为6，6±0 5，P<0，01。虚热证明显上升为14，0±1，2。尿PGF2a明显上升，PGE2及PGE 2/PGF2a明显下降可以作为虚寒证的诊断依据。尿PGE2及PGE2/PGF2a明显上升可以作为虚热证的诊断依据。虚寒证、虚热证不难鉴别。

　　(六)免疫诊断学

　　T细胞亚群是根据T细胞表面膜上不同的抗原，用分化群(cD)单克隆抗体来检测T细胞表面膜上不同的抗原，用CD3、CD4、CD8来命名这些抗原，现已命名了247个抗原。采用间接免疫荧光法检测T细咆亚群CD3等阳性细胞数。计算出它们的阳性率(%)。刘亚梅的62例热证中，包括27例实热证其中有急、慢性胃炎7例，上呼吸遭感染10例，胆囊炎、胆石症2例，脑血管意外4例。肺脓肿1例，糖尿病1例，支气管扩张合并感染1例，高血压病1例。35例虚热证中有慢性肝炎5例，慢性胃炎5例，十二指肠球部溃汤4例，肠激惹综合征2例，高血压病4例，神经官能症2例，糖尿病5例，冠心病1例，复发性口腔溃汤1例，慢性结肠炎1例，痛风1例，帕金森病1例，更年期综合征l例，慢性粒细胞性白血病l例，双耳慢性卡他性中耳炎1例，正常对照组30例。测定T细胞亚群的阳性率：①实热证、虚热证的CD，明显下降。其平均值分别为(28，09±5，96)、(21 82±6，20)%，对照组为(35，63±3，68)%，P<0，05、0，0l。虚热证明显高于实热证，P<0，05。②实热证、虚热证的C04明旺下降，分别为(43，22±4，63)、(42，69±5，98)%，对照组为(62 58±3，70)%，P<0，05。③实热证的CD8明显上升为27，57±7，70，对照组为(22，82±3，50)%，P<0，01。虚热证下降为(22，36±5，46)%。④实热证、虚热证的CD4/CD8明显下降，分别为1，0l±0，3l、0，98±0，28，对照组为(1，56±0，29)%+P<0，05。CD3、CD4、CD4/CD8明显下降可以作为热证的诊断依据。实热证与虚热证也不难鉴别。

　　(七)植物神经功能诊断学

　　每日或间断测量患者的唾液量(X1ml/min)、血压(X2为收缩压的mm汞柱、X3为舒张压的mm汞柱)、心搏间隔(X4)、呼吸间隔(x5)及口腔温度(x6)℃，以衡量植物神经系统的机能状态。将这些数据代人一个回归方程式(Y=-28-0，194X1+0，031X2+0，025X3一0，792X4—0，131X5+0，649X6)内得出一个总和，称之为植物神经平衡指数(Y)。测定165例正常人的Y值为0±0，56。如Y为正值，表示交感神经系统活动增强;如为负值，则表示交感神经系统活动减弱或副交感神经系统活动增加。

　　梁月华等的12例寒证为类风湿性关节炎、慢性胰腺炎、溃疡病。寒痹证，或为脾肾阳虚证，或为脾胃虚寒证。其Y值明显下降，其平均值为一0，66±0，86，P<0，0l。Y值明显下降可作为寒证的诊断的依据。

　　28例热证中有12例肺炎，都有发热症状，体温38—40，2℃，中医诊断为肺热咳喘证。其Y值明显上升，其平均值为1，90±0，96，正常人为0±0，56，P<0，0I。8例为急性胰腺炎患者，除有许多热象外，上腹剧痛拒按，4例体温在37，4-38℃之间。4例在36，3-37，0℃之间，中医诊断为肝郁气滞证，湿热阻滞证，其Y值明显上升为1，67±l，26，P<0，0l。8例为溃疡病出血，其原发病的中医诊断或为脾胃虚寒证，或为气滞证，或兼有血瘀证，但出血时都有口干苦、尿短赤、苔黄脉数等热象，体温在36，5-37，2℃之间，中医诊断为胃热出血证，其Y值为0，32±0，46。

　　金敬善等测定25例虚热证的皮肤电位明显上升，其平均值为48，0±8，2mV，而30例正常人的平均值为31，9±4，5mV。

　　(八)寒热证转化诊断学

　　粱月华等肺热证服中药后，体温、血压、心率、呼吸频率迅速下降，唾液量则见增多，故植物神经平衡指数Y值降低，湿热中阻证和胃热出血证临床生理指标的变化与此类似。这3组热证随着病情好转和热象消退，其植物神经平衡指数分别由1，90、1，67、0，32下降到一0，30、一0，82、-0，63。与此同时，尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺亦减少。寒证经治疗后，血压的上升较明显，体温和心率虽有波动，但最后也都有所上升，而唾液量则逐渐减少，植物神经平衡指数逐步增高，尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺亦在用药后第一天即有不同程度的增多。其中以肾上腺素和17一羟的增多较为显著，此后肾上腺素、多巴胺的波动较大，但最后仍然升高。

　　寒证与热证的转化：有7例患者在人院时表现为热证，给予清热药后，病情缓懈，热象渐退，各项生理、生化指标也见恢复。因治疗有效而未更换方剂，日久转而出现寒象，如脘腹痛，喜暖畏寒等，此时Y值明显呈负值，尿儿茶酚胺的排出量也平行下降。改服温补药后，寒象缓解，各项指标又平行地回升。