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概述病因诊断问答

低钠血症的诊断

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　　【诊断方法】

　　首先应除外假性低钠血症，排除高血糖症、高脂血症、高蛋白血症以及静脉滴注甘露醇等因素。

　　一、病史应了解：①水、钠摄入与排出情况，如呕吐、腹泻、胃肠道梗阻、肠瘘等。②有无心、肝、肾疾患的病史以及利尿剂的使用史。③有无肺癌、脑部炎症以及脑外伤和脑肿瘤史，有无长春新碱、卡马西平等用药史。④有无低钠血症的临床症状，轻者可有疲乏、恶心、厌食、嗜睡、神志淡漠、迟钝、喷射性呕吐等。严重者可出现谵妄、惊厥、昏迷，如不及时治疗可能死亡。

　　二、体格检查应查体重、血压、皮肤弹性、颈静脉的充盈度、心率及有无水肿等。

　　三、实验室检查

　　常规生化检查包括血清钾、钠、氯化物、血糖、血脂、血浆蛋白、肌酐、尿素氮等，<135mmol/L者为低钠血症，最好多次测定以排除实验误差，并除外假性低钠血症。应作红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞压积检查，血细胞比容增高常提示血容量减少;反之则提示血容量增高。应作血渗透压测定，低钠血症常伴有低渗血症，血渗透压降低。肾外失钠者的尿钠常<20mmol l="">20mmol/L。尿常规检查可初步提示肾脏是否有病变，对尿量多而尿比重高者须检查尿糖和酮体。

　　【鉴别诊断】

　　一、胃肠道疾病为低钠血症常见的病因。见于严重的恶心、呕吐、腹泻造成血容量降低。临床上可出现表情淡漠、疲倦、嗜睡、意识障碍等;皮肤弹性减低，口、舌黏膜干燥甚至严重时皱缩，血压可降低，脉搏多快而细，四肢厥冷，膝反射大多迟钝。幽门梗阻引起者常伴有代谢性碱中毒;肠液丢失引起者常伴有代谢性酸中毒。均有血红蛋白和血细胞比容增高，早期以血尿素氮升高为主，至晚期血尿素氮与肌酐均升高，尿钠浓度降低易与肾性失钠鉴别，结合病史诊断不难。

　　二、慢性肾脏痰病由多原因造成的慢性肾脏损害致肾脏浓缩、稀释功能下降，表现为多尿、夜尿。从肾脏丢失大量的水、钠。诊断可根据慢性肾脏病病史、尿钠增多、常伴有不同程度的肾功能损害来进行。

　　三、肾小管性酸中毒系由于肾小管分泌氢离子和回吸收碳酸氢盐的功能降低，尿液不能正常酸化，大量钠盐从尿中丧失导致低钠血症。患者常因慢性代谢性酸中毒而出现厌食、呕吐、乏力;常伴有低钾血症，血清钙、磷常降低，而碱性磷酸酶常升高，可出现骨软化症;由于尿钙排出增多，有尿结石形成。

　　四、糖尿病酮症

　　由于高血糖和酮症导致大量渗透性利尿，钠从尿中丢失引起低钠血症。根据糖尿病病史、明显失水征并结合血糖升高、尿糖和尿酮阳性明确诊断。

　　五、Addison病有乏力、皮肤色素沉着、食欲减退、体重减轻及低血糖等。本病除血钠下降外，常伴有血氯化物降低、血钾升高。肾上腺皮质功能试验显示功能减退。

　　六、甲状腺功能减退症常伴有低钠血症。本病有典型的黏液性水肿表现，皮肤苍白、干燥，心率减慢，便秘，甲状腺摄碘率、血清T3、T4降低，血胆固醇升高等。

　　七、抗利尿激素分泌失调综合征表现为：①低钠血症(低于130mmol/L)。②血浆渗透压降低。③尿钠排出持续升高(超过20mmol/L)。④尿渗透压超过血浆渗透压。⑤肾功能和肾上腺皮质功能均正常。⑥血浆ADH可升高。本症同时伴有原发疾病的表现，如脑外伤、脑炎、肺癌等。通过限制水的摄入，低钠血症可获纠正，尿钠排出量明显下降。

　　八、精神性烦渴表现为烦渴、多饮、多尿与低比重尿，常有精神因素症状可随情绪而波动。患者禁饮后尿量迅速减少、尿渗透压升高、低钠血症可被纠正。

　　九、特发性低钠血症常伴有各种慢性疾病如肺结核、癌、晚期肝硬化、营养不良、老年体弱者。除原发病的表现外常无症状，血钠降低程度较轻，无细胞外液丢失的证据，肾脏浓缩、稀释功能正常。当限制钠盐或给予钠负荷时，肾脏排钠也随之调节。在本症限制水摄入后不能纠正低钠血症。

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