动脉搏动异常 （动脉搏动异常，动脉搏动）

　　【诊断方法】

　　一、病史动脉变窄或闭塞必然会影响血流的通畅，减少远端的血供而出现有关症状，表现为疼痛、皮肤温度下降、肤色变化及肢端营养障碍。如病史有急骤发生的肢体剧痛。伴有肢体发冷、皮肤苍白，甚至麻木、感觉减退和运动障碍等，提示肢体动脉主干急性阻塞，其原因除创伤外。大多由于动脉栓塞或急性血栓形成。行走一定距离后出现下肢疼痛，休息片刻后消失，再行走后疼痛又复出现，称为间歇性跛行(运动性疼痛)。系下肢动脉功能不全的表现，常提示有慢性动脉阻塞，需进一步询问行走后疼痛的部位，如行走后有小腿疼痛，提示为小腿或股动脉阻塞;整个下肢疼痛者提示阻塞部位在髂、股动脉;双下肢疼痛则提示为腹主动脉或双侧髂、股动脉阻塞。当间歇性跛行发展为静息痛，提示动脉缺血程度加重。外伤后出现搏动性肿块为假性动脉瘤或动静脉瘘。

　　二、体格检查动脉检查尤为重要。须包括下列方面。

　　1，动脉触诊通常用食指、中指及无名指的指端腹面置于有关动脉体表进行仔细的触诊。上肢动脉的检查包括桡动脉，因其位置表浅，容易触及。有时在桡动脉的正常位置触不到脉搏，而在拇指掌骨根部背侧则触及桡动脉搏动，称为反关脉，是桡动脉走行异常所致，易误为无脉。与桡动脉同一水平，腕部屈面尺侧可触及尺动脉，有时因该动脉太细、太深或解剖变异，搏动不易触及。在上臂下1/3之内侧。用手指将软组织压向肱骨即可触及肱动脉搏动，向上一直可追踪至腋窝处。股动脉在腹股沟韧带之下，位于髂前上棘与耻骨联合的中内1/3交界处。其正常搏动较任何表浅动脉为强。胭动脉位于胭窝深部脂肪组织中，触诊比较困难。足背动脉通常在足背中线内侧触及，可见到其搏动，足背动脉的解剖部位变异较多，因此为肯定动脉搏动消失之前。必须仔细对足背进行全部检查。

　　在生理情况下两侧动脉搏动的强弱差异很小，仅在某些病理状态可有明显差异。例如多发性大动脉炎头臂动脉型两侧桡动脉脉搏强弱不一。主动脉弓动脉瘤的左侧脉搏出现可较右侧略晚。对比双下肢对称部位的脉搏，如一侧胫后动脉或足背动脉的脉搏减弱或消失，提示该侧动脉阻塞，可见于血栓性闭塞性脉管炎。

　　2，血压测量当动脉狭窄或阻塞时，其远端动脉血压可降低或测不出，应测量双侧上、下肢血压。正常左右上肢在同水平血压差一般不超过10一20mmHg，下肢血压应较上肢高20—40mmHg。动脉搏动异常亦可伴有其他相应血压的改变，如水冲脉的收缩压增高或倔高、舒张压降低，脉压增大;奇脉的收缩压在吸气期较呼气期降低。

　　3，皮肤血供与营养持久的局部动脉供血减少而致不足维持组织代谢需要时。可以发生缺血性营养障碍。如皮肤变薄干燥、肌肉萎缩、指(趾)甲生长缓慢而增厚变形、肢体溃疡或坏疽、骨质疏松、缺血性神经退行性变等。在Raynaud病发作时肤色先由苍白随后发红转为发绀;在手足发绀症时，则肢体远端两侧对称部位呈持续的发绀伴皮肤温度降低。

　　三、辅助检查肢体两侧对称部位的皮肤温度相差达2℃以上，则表示该温度降低侧的动脉血流有障碍。在器质性动脉病变搏动消失时，如其皮肤温度不降低，表示该肢的侧支循环尚属良好。应用解除血管痉挛药物后再行肢体皮肤温度测定，可帮助鉴别动脉循环障碍的性质系器质性抑或痉挛性。在有高血压、动脉硬化、糖尿病的患者，须作眼底检查，以了解眼底血管及视网膜病变情况，多发性大动脉炎可出现较具特征性的慢性眼底缺血改变。诊断无脉症时，应用多普勒超声血流仪可监测血流变化，其敏感度高，能获得可靠的血流定量观察指标。超声诊断属非创伤性。可反复进行，有较高的诊断符合率。血管造影了解病变血管的形态、范围和侧支循环形成，对手术方式的选择及预后估计都有肯定价值，但血管造影属创伤性检查，且不能判断功能状态，宜选择应用。

　　【鉴别诊断】

　　一、多发性大动脉炎是一种常见的血管疾病，为主动脉及其主要分支的多发性慢性进行性非特异性炎变。病因不明，可能是自身免疫疾病。动脉壁呈弥漫性不规则的增厚和纤维化，可有继发血栓形成使动脉管腔狭窄或堵塞，进而影响动脉灌注部位的血液供应，产生相应的缺血性症状。按涉及的受累动脉不同，可分为四型：①头臂动脉型，受累动脉为主动脉弓发出的三大支动脉，病变从主动脉弓开始，可由颈动脉延伸至颅底部，由锁骨下动脉伸展至椎动脉开口处，造成头、眼和上肢组织缺血。②胸腹主动脉型，受累动脉为胸降主动脉和腹主动脉，常波及肾动脉、髂动脉等处，造成下肢血供不足，而上肢血压可显著增高。③肾动脉型，病变累及一侧或两侧肾动脉，产生顽固性高血压而无明显下肢供血不足的表现。④混合型，病变同时累及上述两组或两组以上的血管。

　　本病好发于青少年，多见于女性，在除外动脉硬化或先天性主动脉缩窄等后，凡青少年尤其是女性。具有下列一种以上表现者。应考虑本病诊断：①单侧或双侧肢体出现缺血性症状，如肢体乏力、活动后疼痛、患肢动脉搏动减弱或消失、血压降低或测不出。或上下肢血压差有异常改变。②一过性脑缺血性症状，伴有单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，颈与上胸部由于侧支动脉形成而出现连续性血管杂音。③近期发生高血压或顽固性高血压，伴有上腹部或肾区高音调收缩期杂音。④伴有不明原因低热、关节酸痛、乏力、白细胞增多和血沉增快者，更支持本病的诊断。⑤慢性眼部缺血而引起视力减退、发作性黑矇、眼底视网膜血流滞缓、视网膜中心动脉压下降、角膜周围结合膜血管扩张。⑥x线检查有升主动脉钙化、主动脉瓣关闭不全征象，肋骨下缘有压迹或缺损现象。诊断采用选择性主动脉造影，确定受损血管的类型，可发现主动脉弓或其分支、降主动脉、腹主动脉或肾动脉局部狭窄或阻塞。狭窄段前后血管可扩张，其附近可见粗大扭曲的侧支循环血管影。超声血管检查可显示狭窄远端动脉的搏动强度减弱、血流量减低及湍流的存在。

　　二、血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，是以下肢末梢中、小动静脉为主的慢性进行性血管闭塞性炎症性病变，也可累及上肢及其他内脏血管。绝大多效见于青壮年男性，有长期大量吸烟嗜好。诊断依据为：①发病多于寒冷季节，于受冻后感足部麻木、发凉、疼痛，行走时小腿酸痛或抽痛，疾病初期表现为间歇性跛行，病变继续发展时，休息时也出现痉挛性疼痛，尤以夜间为甚。②患肢动脉搏动消失。局部不出汗，指(趾)甲生长慢、增厚变形，皮肤干燥，汗毛脱落并呈潮红、紫红或苍白色，小腿肌肉蒌缩，晚期患肢足趾或足部可出现溃疡或坏疽，甚至足趾脱落。③有血栓性浅静脉炎的表现。④肢体高举与下垂试验阳性。⑤严重者可出现缺血性神经炎的表现，有触电样疼痛和感觉障碍。⑥超声血管检查患侧动脉搏动幅度降低，小于正常平均值的1/3或为本人健侧肢体值的2/3。重者测不到搏动曲线。

　　三、动脉粥样硬化性闭塞症是一种老年性动脉退行性疾病，因动脉硬化病变而引起的慢性闭塞性动脉疾患，是全身动脉硬化的局部表现。本症较多发生于腹主动脉下段和下肢的大、中型动脉，由于动脉粥样斑块及其斑块内部出血、动脉中层变性和继发血栓形成，逐渐产生管腔闭塞。患肢的动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。本病多发生于50岁以上男性，可出现肢体缺血性表现，患肢冷、麻、间歇性跛行，以后出现持续性静息痛。本病闭塞类型可有三种：①慢性阻塞，肢体缺血症状逐渐出现和加重。②在慢性阻塞和动脉高度狭窄基础上有新的血栓形成。肢体出现急性缺血性症状或坏死。③过去从无肢体缺血表现，可在动脉粥样斑块上出现急性血栓形成，肢体突然发生缺血和坏死。X线检查可发现主动脉弓延长、扭曲、增宽及动脉钙化阴影，动脉造影发现受累动脉扭曲。呈波浪状或有节段性阻塞。可伴有高血压、高脂血症、冠心病或糖尿病。

　　四、动脉栓塞体循环栓子随血流进入有关动脉内引起栓塞。约90%的栓子来自心脏。尤以风心病二尖瓣狭窄伴有房颇为最常见。凡栓塞的动脉愈大，引起血流障碍的表现愈严重。小动脉栓塞因早期形成侧支循环。可不发生症状或仅出现轻微的局部症状。动脉栓塞的主要症状是闭塞动脉供血区突发性疼痛，并向肢体远端放射，疼痛特别剧烈，患肢厥冷苍白。栓塞平面以下的动脉搏动消失。肢体远端感觉丧失和功能障碍，若不予紧急处理则可发生肢体坏疽。

　　五、先天性主动脉缩窄是主动脉局限性的中、重度狭窄。缩窄多发生在主动脉峡部，即主动脉弓左锁骨下动脉开口的远端靠近动脉导管连接处。上肢血压明显高于下肢。下肢脉搏减弱或消失，血压低或测不出。缩窄涉及左锁骨下动脉者，可发现该侧脉搏较对侧明显减弱，血压亦较对侧低。婴儿型缩窄如动脉导管仍未闭合，且侧支循环又未发展，则下半身的血供来自血氧古量较低的肺动脉，因而可出现下肢紫绀、上肢正常，即所谓差异性紫绀。本病多见于男性，听诊在心前区或背部有收缩中期杂音或侧支循环的血管杂音，无全身活动性炎症(发热、血沉增快等)表现。x线可见典型的两侧肋骨压迹。选择性主动脉造影可确诊缩窄的部位、范围及缩窄与其附近血管的关系。

　　六、慢性腹主动脉髂动脉阻塞男性多，发展缓慢。为腹主动脉分又处狭窄，狭窄处常有血栓形成，因而导致股动脉搏动减弱或消失，下肢其他动脉搏动亦消失，股动脉及下腹部可听到血管杂音。运动可引起下背部、臀部、股或小腿肌肉疼痛而呈间歇性跛行，下肢肌肉萎缩及皮肤苍白、寒冷感。

　　七、锁骨下动脉窃血综合征为近端锁骨下动脉的阻塞性病变(先天性闭塞、血栓形成、外伤、外来压迫等)所致。一侧锁骨下动脉或无名动脉1/2以上狭窄或闭塞时，可使同侧椎动脉的压力降低1，33kPa以上。故对侧椎动脉的血液逆流入狭窄或闭塞侧的椎动脉和锁骨下动脉。当患侧的上肢运动时使外周血管阻力降低，经过侧支循环由脑底动脉环和椎动脉流入患侧的锁骨下动脉远端的血流增加，脑部血流被大量虹吸到上肢去(脑部血流被转移或偷窃至上肢而称之窃血综台征)，从而产生一过性缺血症状。患者两上肢血压差异常超过2，67kPa。病侧血压明显降低，脉搏减弱或消失。可在病侧锁骨上窝部听到血管杂音。

　　八、胸廓出口综合征当臂丛神经和锁骨下动脉或静脉经过锁骨后方和第一肋骨前方的胸廓出口处变得异常骨质或韧带的压迫，产生一系列神经或血管受压的临床表现，称为胸廓出口综合征。动脉受压时患肢发凉、麻木、无力，桡动脉搏动减弱，皮肤温度降低。常伴有静脉受压的临床表现。血管造影显示锁骨下动、静脉在胸廓出口处受压。