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概述病因诊断问答

高钙血症的诊断

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　　【诊断方法】

　　一、病史了解有无反复发作肾绞痛、血尿、全身骨痛、病理性骨折等提示原发性甲状旁腺功能亢进症的病史;有无噻嗪类利尿剂，维生素A、D，慢性锂盐治疗等药物治疗史;有无家族史等。

　　二、体格检查除原发疾病的体征外，应注意有无情绪不稳、忧郁、腱反射增强、痛觉和震颤觉减弱、肢体近端肌群无力、步态不稳。慢性高钙血症常可引起肾功静受损，应注意有无高血压、贫血、皮肤痉痒、水肿等。由于严重脱水，少数高钙血症病人可出现不明原因高热、心动过速、心脏传导阻滞等。

　　三、实验室检查

　　1，血清钙测定血清钙可有一定波动，多次测定在2，65mmol/L已属偏高，如超过2，7mmol/L，高钙血症可以肯定。

　　2，血清磷测定原发性甲状旁腺功能亢进症患者的血磷降低，异位甲状旁腺功能亢进症低血磷者则甚少见，伴有肾功能不全时血磷可升高。

　　3，血清碱性磷酸酶在原发性甲状旁腺功能亢进症者ALP常有不同程度的增高。

　　4，血氯测定原发性甲状旁腺功能亢进症血氯升高，其血氯/血磷比值增加，常大于33，其他原因高钙血症的这一比值小于30。具有鉴别诊断意义。

　　5，血清PTH测定90%原发性甲状旁腺功能亢进症患者的血清PFH和血钙均明显增高(对早期病例，特别尚未累及肾或骨骼的病人有较大的诊断价值)，结节病、维生素D中毒者其PTH降低。

　　四、心电图检查高钙血症患者QT间期缩短，T渡低平，P—Q间期延长。

　　【鉴别诊断】

　　一、原发性甲状旁腺功能亢进症起病缓慢，至骨骼脱钙及肾结石形成才会产生明显的临床症状。表现为骨痛、多发病理性骨折，牙齿脱落以及屡发肾结石等。骨骼x线摄片早期为普遍脱钙，晚期为纤维性囊性骨炎，指骨骨膜下骨皮质吸收及齿槽硬板消失是本病的一特点。血清钙常升高，伴低血磷及高尿磷并可出现血清ALP升高、血氯增高、尿钙与尿cAMP增高。血清PTH升高为诊断本病的直接依据，但须与继发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤所致的高钙血症鉴别。

　　此外，尚需从甲状旁腺腺瘟病人中发现家族性多发性腺瘤，患者的直系亲属应进行血清钙、磷检查，本人也应查垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺，特别注意溃疡病、阵发性商血压、低血糖等方面的症状。

　　二、恶性肿瘤所致高钙血症以肺癌及乳腺癌占绝大多数，其次为恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。起病急，发展快，血清钙显著升高甚至出现高钙危象，表现为多尿、厌食、恶心、呕吐。因而出现脱水、酸中毒及氮质血症等。

　　三、三发性甲状旁腺功能亢进症由于慢性肾功能不全、维生素D缺乏等导致血钙降低，刺激甲状旁腺增生。部分组织可形成腺瘤，导致自主性分泌过多PTH，即所谓三发性甲状旁腺功能亢进症。临床表现与原发性甲状旁腺功能亢进症相似，但有肾病病史或维生素D缺乏史可与之鉴别。

　　四、维生素D中毒因大量维生素D在体内蓄积，使肠钙吸收过度表现为血钙升高，进而尿钙增加，久之形成肾结石、肾钙化，晚期可导致尿毒症。由于血钙升高，血清PTH降低，血磷升高。由于血钙、磷均升高引起肾外软组织的钙化灶。x线摄片显示肾结石、肾钙化、软组织钙化灶。

　　五、结节病为原因不明的多系统肉芽肿病，累及肺及肺门淋巴结、皮肤、眼等组织与器官。胸内结节病早期常无明显症状，多在x线检查中发现。约1/2患者血清球蛋白增高、白蛋白减少;常伴有血钙与尿钙升高，甚至导致肾结石、肾功能障碍。血清PTH常降低，可与甲状旁腺功能亢进症鉴别。淋巴结及肝活检可肯定诊断。

　　六、甲状腺功能亢进症部分甲亢者有轻度高钙血症，随甲亢治疗而血清T3、T4下降，血钙恢复正常。

　　七、肾上腺皮质功能减退症大多发生于肾上腺切除或应用大剂量肾上腺皮质激索而突然停药的患者。出现短暂的高钙血症，通过补液和糖皮质激素替代治疗可迅速纠正。

　　八、婴儿特发性高钙血症多发生于一岁以内婴儿。出生时体重低，有特殊面貌，表现为前额圆、鞍状鼻、头发稀疏、牙发育不良。婴儿性情烦躁、多汗，常伴有高钙血症，可能由于对维生素D敏感所致。

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