肺弥漫性病变 （肺弥漫性病变，肺部病变）

　　【诊断方法】

　　一、病史认真询问职业史。包括粉尘、有害气体接触史，接触时间及粉尘含量。职业性尘肺的接触时间一般较长;而有机尘埃引起的外源性变应性肺泡炎接触时间则较短即可发病。对业余爱好也应注意，如饲养鸽子、鸟类、鸭等可引起养鸽者肺。若无粉尘接触史，即可除外尘肺。特发性弥漫性肺间质纤维化、神经纤维瘤、黏液黏稠症等都有遗传因素。恶性肿瘤和器官移植病人有长期使用免疫抑制剂、细胞毒药物、肾上腺皮质类固醇激素者，可诱发急性粟粒性肺结核、机会致病菌感染。抗肿瘤药可引起弥漫性肺间质纤维化。

　　过去病史如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症等均可引起肺弥漫性病变。对反复咯血者应考虑肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄、肺出血一肾炎综合征等。肺泡细胞癌、肺泡蛋白沉着症常有咳大量黏痰。尘肺、弥漫性肺间质纤维化、特发性肺组织细胞增多症X等，能产生肺大泡和蜂窝肺的疾病可发生自发性气胸。对长期发热，经各种抗生素治疗无效者，应想到血液病、系统性结缔组织病、恶性肿瘤。肺部细菌感染，痰多呈脓性;肺放线菌病，痰或胸液、胸壁脓性分泌物中可查见“硫黄颗粒”。

　　二、体格检查在弥漫性肺间质病变者双侧肺的中下区，可听到清脆、高调、表浅、广泛、咳嗽后不消失的啰音。有人描述类似血压计压脉粘合带突然拉开的声音，称为帛裂音、捻发音或Vdero 啰音。认为此啰音并非由气道分泌物引起的，而是由于肺间质病变使肺组织弹性回缩力增强，吸气时小气道突然开放所致。当病人出现进行性、运动性呼吸困难，血气分析显示动脉血氧分压降低，肺功能测定为限制性通气功能障碍，应考虑为弥漫性肺间质病变所致。

　　其他发现如二尖瓣狭窄的心脏病理性杂音。某些弥漫性肺病如结节病、硬皮病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等同时呈现皮肤病变，结节病、淋巴增生性疾病可伴有腮腺肿大，结核病、结节病、淋巴瘤、白血病、癌肿等常有浅表淋巴结肿太及肝脾肿大。

　　三、X线检查所有本病患者必须具有肺弥漫性阴影的X线胸片，有的需X线随访作动态观测，根据x线胸片显示病变特点和变化，结合病史、症状、体征及实验室检查结果作出诊断。

　　肺弥漫性实质病变的病理变化是肺泡腔内气体由漏出液、渗出液、血液、蛋白物质或肿瘤组织所代替。使在x线胸片上呈现广泛的片状影像。病变阴髟柔和、呈绒毛状，边缘不清，致密度较一致，有时可呈现边缘模糊的小结节影;常融合成小片、大片，占一个肺段甚至一个肺叶，在较大的病变内常可见到透亮的支气管髟像。病变多为双侧对称性的。表现为弥漫性肺实质点片状阴影的痰病有：心源性、非心源性肺水肿，尿毒症性肺炎，吸入性肺炎。感染性肺炎，肺泡内出血，肺泡细胞癌，成人呼吸窘迫综合征，肺脂肪栓塞。肺泡蛋白沉积症，肺出血一肾炎综合征，特发性肺含铁血黄素沉积症，肺泡微结石症，卡氏肺孢子虫病，结核病等。

　　肺问质病变是以肺泡壁间质、小叶间隔、支气管及血管周围结缔组织的病变作为病理基础，在x线胸片上呈现的阴影可分为以下6种：①结节状阴影，又可按阴影的大小分为粟粒状和结节状。粟粒状阴影是典型的纯间质性的小结节阴影，它与肺实质病变中所见小点状阴影不同，前者阴影相互的间隙几乎相等、边界清楚、没有融合倾向;而后者则边界模糊，相互间隙不清，多有融合趋势。较常见的具有代表性的急性肺弥漫性间质病变为急性血行播散型肺结核，大量结核杆菌经血循环到达肺毛细血管网内，形成直径约1mm的粟粒状结节，当病变累及周围肺泡时，即失去纯间质性病变的x线特征;肺问质病变引起周围肺泡闭锁。则形成直径达2一5mm的结节阴影。②线条和网状影像。③网状结节阴影，是在网状阴影基础上出现与网纹相连的结节，是疾病早期或中期的表现。④毛玻璃状阴影，为密度较为均一的毛玻璃样模糊阴影，无结节，是早期病变的表现。⑤蜂窝肺或终末期肺，为间质性病变晚期，肺泡闭锁而呼吸性细支气管或细支气管扩张或破裂、相通，呈囊肿样改变，形成蜂窝状。蜂窝肺是诊断肺弥漫性间质病变的可靠根据，但不能确定引起肺问质病变的病因。引起蜂窝肺的常见病因有：特发性弥漫性肺问质纤维化、硬皮病、类风湿性关节炎、尘肺。少见的有脱屑性间质性肺炎、外源性变应性肺泡炎、成人呼吸窘迫综合征、特发性含铁血黄素沉着症等。⑥肺体积变化，弥漫性肺间质病变早期肺体积无变化，当间质纤维化逐渐发展，纤维结缔组织收缩，部分肺泡闭锁，肺体积随之缩小。x线胸片显示肺上下，左右径均缩小，膈肌抬高。若伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，则肺体积可不缩小。

　　同时存在肺实质和肺问质病变者称为混合性病变，其x线表现是临床最常见的x线影像。早期可表现纯实质性或纯问质性病变的x线特征。当疾病进一步发展。即失去原有特征，晚期多形成弥漫性肺间质纤维化向终末期肺发展。因此，肺弥漫性病变的诊断、治疗和预后的评判，都须有x线对肺部病变的动态观察，结合肺功能、血气分析求得正确诊断。

　　四、实验室检查

　　1，血液检查血白细胞、中性粒细胞明显增加者提示细苗性感染。血片中有异常幼稚细胞考虑血液病或淋巴瘤。外源性过敏性肺泡炎及多种类型的嗜酸粒细胞增多症，周围血中常有嗜酸粒细胞增多。贫血、咯血、伴尿常规及肾功能异常者。应想到肺出血一肾炎综合征和尿毒症肺。活动性结节病者的血清血管紧张索转化酶活性增高，可伴有球蛋白升高及血钙、尿钙升高。系统性结缔组织病者血液中循环抗体、抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞等可为阳性。肺出血一肾炎综合征病人血清中可查到肾小球基底膜抗体。低丙球蛋白血症提示白血病、癌细胞骨髓转移或长期服用肾上腺皮质激素。相应的血清凝集试验有助于外源性变应性肺泡炎、卡氏肺孢子虫病、组织胞浆菌病的诊断。

　　2，痰液检查简便易行，可区别细菌、真菌和癌细胞。痰菌培养可确定致病菌的种类并可作药敏试验。痰液检查发现组织胞浆菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫即可肯定为致病菌。单纯性嗜酸粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎的痰液中含有大量嗜酸粒细胞。特发性和继发性含铁血黄素沉着症病人的痰中可查见含有含铁血黄素的吞噬细胞。肺泡细胞癌和转移性肺癌的早期，痰中不易查见癌细胞，但在晚期阳性率增高。

　　3，胸液检查肺弥漫性病变佯胸液者应作胸液检查。结核性、类风湿性、狼疮性胸液多为草黄色渗出液，少数结核性胸液可呈洗肉水样。癌性胸液可为血性或草黄色。胸蔽离心后涂片查细菌、真菌、癌细胞、狼疮细胞等有助于诊断。胸液中癌胚抗原、乳酸脱氢酶明显升高者提示癌性。

　　五、其他可选择性作皮肤试验、肺功能测验、放射性核素扫描、活体组织检查、支气管肺泡灌洗等。

　　【鉴别诊断】

　　以下介绍较为常见、有代表性的肺弥漫性病变以利临床鉴别。

　　一、特发性肺纤维化又称Hamman—Rich综合征。病因未明，有人称为隐原性致纤维化肺泡炎。多在40一50岁发病，男稍多于女。有报道发病前1—2年曾有严重呼吸系感染，可能与自身免疫有关。或有遗传因素。约40%病例血清类风湿因子阳性，但无类风湿性关节炎病史。肺部病理变化以肺泡壁细胞浸润、增厚、间质纤维化为特点，肺泡腔内有单核细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞及渗出液。间质水肿，有单核、淋巴细胞浸润，久之间质几乎完全纤维化。表现以体力衰弱、气促为主，伴有干咳。肺底有湿啰音，约半散有紫绀和杵状指。晚期显示肺心病症状和体征，多数死于呼吸、循环衰竭。少数起病急骤，病程发展较快，敷周至半年内死亡。早期x线胸片无异常，后期双肺中下部出现网状或结节状阴影。肺功能呈进行性、限制性通气障碍和弥散量减少。血乳馥脱氢酶、类风湿因子、抗核抗体、丙种球蛋白等测验异常。但迄今还没有一项实验室检验能确诊或除外特发性肺纤维化。糖皮质激索可能改善急性期症状，但对慢性病例多无效。继发感染常使病情恶化导致死亡。

　　二、脱屑性间质性肺炎原因未明。肺泡内有大量脱屑的Ⅱ型肺泡上皮细胞及肺巨噬细胞，含有PAS染色的抗淀粉酶胞质颗粒，但无组织坏死。多在40岁左右发病，干咳、气促，常反复发生自发性气胸或胸腔积液。数年后才出现肺间质纤维化，限制性通气功能障碍和低氧血症。典型的x线为自肺门沿心脏指向肺底的三角形阴影。阴影可数年不变。糖皮质激素治疗效果好，甚至可使病变逆转。可根据典型的组织学改变和良好的激素治疗效果进行诊断并与特发性肺纤维化鉴别。

　　三、肺泡蛋白沉着症又称Rosen—Casfleman—Liebow综合征，为肺泡和细支气管内充满PAS染色阳性、富磷脂蛋白质为其特征。好发于中青年男性。病因未明，可能与免疫功能障碍如淋巴细胞减少、免疫缺陷、胸腺萎缩等有关。接触粉尘可能诱发本病。也可能对某些化学物质的非特异性反应，导致肺泡巨噬细胞分解，产生FAS阳性蛋白物质。起病隐袭，咳嗽、咳黏液痰，反复咯血、胸痛。有进行性清瘦、乏力、呼吸急促。x线表现为双肺中下边缘模糊的散在小结节。常融合成片。呼吸功能障碍、紫绀随病情发展而加重。主要依靠支气管肺泡灌洗液检查或剖胸活检作出病理诊断。

　　四、外源性变应性肺泡炎为吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，伴有血清中相应抗体浓度增加，本组病种近年不断增加。

　　近年认为外源性变应性肺泡炎为免疫复台体疾病，抗原一抗体复合物沉积于肺泡壁而致病。也可能与遗传因素和非免疫炎症有关。急性期为非干酪性肉芽肿性间质性肺炎，慢性期有弥漫性肺问质纤维化，晚期呈蜂窝肺多伴有右心增大。

　　急性外源性变应性肺泡炎多由吸入高浓度抗原所致。发病急骤，有发热、干咳、呼吸急促、紫绀，肺有细湿啰音、哮鸣音少。脱离接触抗原数日至一周症状消失。慢性外源性变应性肺泡炎由反复或持续接触抗原引起，起病隐袭，有进行性呼吸困难、紫绀，两肺弥漫性湿啰音。晚期多并发呼吸衰竭及肺心病。早期x线表现为双肺中下弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，夹以线状或问质性浸润，此时病变为可逆性。慢性期呈弥漫性问质纤维化所致的索条状或网状阴影。

　　外源性变应性肺泡炎的肺部症状无特异性，不易与一般感染性肺炎鉴别。必须根据接触史、临床表现、x线发现、血清学检查、皮肤试验、支气管肺泡灌洗液检查和肺活检进行综合分析，才作出正确诊断。本病需与病毒性肺炎、粟粒型肺结核、细支气管炎、支气管哮喘、结节病和特发性肺纤维化等相鉴别。

　　五、结节病是一种原因未明、常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等多系统多器官的肉芽肿性疾病。胸部结节病约占90%以上。典型病理改变为上皮样细胞结节形成的肉芽肿，台有多核巨细胞，其中可见包涵体。系卵圆形Schaumann小体及星状体。肉芽肿无干酪样坏死。在形态学上无特异性，可见于分支杆菌和真菌感染，也见于铍病和外源性变应性肺泡炎，应行鉴别。临床表现视起病缓急和累及器官多少而不同。胸内结节病早期无明显症状。病变广泛，时有胸闷、气急，甚至发绀最终形成肺心病。皮肤病变常为结节性红斑及冻疮样狼疮。约15%病例出现虹膜睫状体炎、视力模糊等。亦可有肝脾肿大。手足短骨可出现多发性小囊性骨质缺损。结节病的胸部x线表现一般分为四期：O期，肺部正常，为胸外型结节病;I期，两侧肺门或纵隔淋巴结肿大;Ⅱ期，肺门淋巴结肿大、伴肺部小结节状、点状或絮状浸润，呈广泛对称性分布;Ⅲ期，仅见肺部浸润或纤维化，无肺门淋巴结肿大。对结节病的诊断标准主要包括：①肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺部病变。已除外肺结核和肺癌;②结茁索试验阴性或弱阳性;③Kveim试验(结节病抗原皮肤试验)阳性，肺或淋巴结活检证实;④有条件时可作BALF检查，并见T淋巴细胞增多，淋巴细胞占肺效应细胞的百分比>28%。必要时作经纤维支气管肺活检。血清血管紧张素转化酶增高，提示结节病活动。

　　六、药物引起的肺疾病有多种药物能引起肺病变，有些药物所致的肺病变，停药后即可消失，有的则遗留不可逆转性损害。

　　1，肺水肿多种药物如双氢克尿塞、水杨酸盐、秋水仙碱、阿拉明等均能引起肺水肿。静脉超量过快注射肾上腺素、右旋糖酐，气管内注入高渗氧化钠均可引起肺水肿。

　　2，肺脉管炎和肺栓塞磺胺、青霉素、肼苯哒嚓等能引起脉管炎。妇女口服避孕药有可能发生肺栓塞。作静脉或淋巴管造影者，约5%一10%可发生静脉血栓。

　　3，肺嗜酸粒细胞浸润综合征阿司匹林、乙胺碘呋酮、氯磺丙脲、色甘酸钠、丙咪嗪、甲氨蝶呤、对氮基水杨酸、磺胺等均能引起肺嗜醴粒细胞浸润。表现为咳嗽、呼吸困难、伴或不伴发热。胸部X线胸片可见肺弥漫性片状浸润影，常呈移行性。周围血中嗜酸粒细胞增多。停药后迅速恢复，馓素能促进吸收。

　　4，药物所致狼疮综合征多种药物包括洋地黄、苯妥因钠、乙琥胺、金制剂、灰黄霉素、异烟肼、甲基多巴等能引起狼疮综合征。约半数病例有肺部表现，包括胸膜炎、胸腔积液、肺不张和弥漫性间质性肺炎。停药后两个月内症状消失。激素治疗有效。

　　5，药物引起的肺间质纤维化可因服用甲氨蝶呤、博来霉素、胺碘酮、二甲麦角新碱而引起。气促或x线胸片改变是发现本病早期线索。停药后症状和肺网状影像多可恢复正常，但发展至纤维化就难以逆转。

　　七、其他弥漫性肺间质疾病

　　1，遗传性肺纤维化有些家族性疾病如结节性硬化症和神经纤维瘤常伴有肺纤维化病变，一般病情较轻，有自限性。

　　2，系统性结缔组织病所致的肺间质性疾病类风湿关节炎、进行性系统性硬化症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎及Wegener肉芽肿等均可产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍。但均有各该疾病的主要症状、体征及实验室检查特征。

　　3，特发性肺含铁血黄索沉着症本症以大量咯血、缺铁性贫血及肺部有散在小结节影为特征。肺泡及间质腔内有大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，多发生于儿童，女性较多。表现为阵发性气促、紫绀、咳嗽和咯血。咯血持续数小时至敷日，可自行缓解。肺部阴影在咯血后二周至数月始出现，在症状缓解时可减少，甚至完全吸收。咯血时用激素可控制症状。应与肺结核和结节病鉴别。

　　4，肺出血-肾炎综合征。