面部疼痛及面瘫 （面部疼痛及面瘫，面痛，面瘫）

　　体检重点

　　(一)一般项目

　　1.意识和瞳孔。

　　2.生命体征(脉搏、呼吸、血压、体温)。

　　3.头颈部外观(有无强迫头位、有无畸形、有无伤痕)。

　　4.发育及营养状况。

　　(二)神经系统检查全面的神经系统检查，包括眼底(鉴别颅内压增高的重要依据)、精神状况(定向力、理解力、计算力、记忆力)、语言(各种失语症的特点)、脑神经检查(重点是三义神经和面神经，其他尚应检查听神经、后组脑神经)、运动检查(包括肌力、肌张力、肌营养、不自主运动、联带运动、共济运动和步态)、感觉检查(包括浅感觉、深感觉和皮质复合觉)、反射(包括浅反射、深反射和病理反射)、脑膜刺激征等。

　　1.三叉神经检查

　　三叉神经为一混合神经，分别有管理感觉和运动的功能。检查中应注意鉴别三叉神经损害为周围性、核性还是中枢性。

　　(1)感觉检查三叉神经支配面部、鼻黏膜及舌的感觉(不包括味觉)。可分别检查面部皮肤的痛觉、触觉和温度觉，两侧对比，观察有无减退、消失或过敏，并定出感觉障碍的区域。三叉神经周围性病损，感觉障碍呈区域性分布;而三叉神经核性病损，感觉障碍呈环形葱皮样分布，且可出现感觉分离现象。

　　(2)运动检查观察颞肌、咬肌有无萎缩，注意咀嚼是否有力、张口有无歪斜。周围性及核性损害时，可见咀嚼肌萎缩，张口时下颌偏向患侧。

　　(3)角膜反射经三叉神经传人，至脑桥经面神经传出。三叉神经损害时，患侧直接角膜反射消失，间接角膜反射存在;面神经损害时，患侧直接及间接角膜反射均消失。

　　(4)下颌反射病人轻启下颌，检查者以拇指置于下颁正中，执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提反射及其强弱程度。其传出和传入均为三叉神经，周围性和核性损害时不引出，中枢性损害时反射亢进。

　　(5)神经营养检查周围性损害时可发生神经营养性角膜溃疡，口腔和鼻黏膜干燥、萎缩;中枢性损害时一般不引起神经营养障碍。

　　2.面神经检查面神经也是一混合神经，以运动功能为主，支配面部表情肌;此外还包括副交感纤维和感觉神经纤维，支配舌前2/3味觉和鼓膜、外耳道、耳廓、耳后皮肤的感觉。检查的重点应注意区别面瘫是中枢性、核性还是周围性。

　　(1)运动检查

　　观察额纹及鼻唇沟是否变浅，睑裂是否增宽，口角有否歪斜;再嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮及吹口哨的动作，比较两侧面肌收缩是否相同。中枢性面瘫仅见病灶对侧的下半部面肌麻痹;核性和核下性面瘫则可见病变同侧的全部面肌麻痹;核性面瘫多伴有展神经麻痹。

　　(2)感觉检查

　　面神经损害后可见舌前2/3味觉丧失。浅感觉检查因与其他脑神经有交叉，故一般不单独作。

　　(3)角膜反射已如前述。

　　(三)其他体格检查

　　包括头面部、眼、耳、鼻、口腔、咽喉、颈、胸部、心脏、腹部、四肢等均应检查。耳鼻咽喉科疾病往往伴发严重的颜面部疼痛或面瘫，应予以鉴别。面瘫伴发四肢畸形或颈、胸、臀部肌肉萎缩者，应想到先天性疾病的可能。

　　三、重要辅助检查

　　(一)头颅CT、MRI疑为颅内占位性病变、脑出血等疾病，应作头颅CT或MRI检查。

　　(二)头颅X线平片可显示来源于颅骨的病变。

　　(三)腰椎穿刺脑脊液检查有助于病变的定性诊断。

　　(四)脑电图

　　普通脑电图、动态脑电图和脑电地形图。

　　(五)经颅多普勒超声(TCD)

　　(六)诱发电位(SEP、BAEP、VEP、MEP)。

　　(七)DSA可用于诊断脑血管疾病。

　　(八)其他常规检查如血常规、尿常规、血糖等。

　　鉴别诊断

　　(一)面部疼痛的常见外科疾病继发性三叉神经痛是面部疼痛最常见的疾病，其诊断要点如下：①可发现与疼痛有关的器质性病变，如脑桥小脑角肿瘤、颅中窝肿瘤、延髓及脑桥病变、颅骨肿瘤、眶内肿瘤、颅底蛛网膜炎、三叉神经炎、海绵窦部病变等。②疼痛性质多为隐痛、钝痛或胀痛，疼痛持续时间长，无明显间歇期，表现为持续性疼痛、发作性加剧，疼痛范围多超出三叉神经分布区，亦无所谓“扳机点”。③除疼痛外可出现其他相关症状，如颅内压增高、听力下降等。④神经系统检查可有阳性发现，如三叉神经纤维瘤时可出现咀嚼肌萎缩和咀嚼无力;脑桥小脑角区肿瘤时可出现听力下降、面瘫、吞咽困难、行走不稳等;颅底恶性肿瘤时可出现较广泛的脑神经损害;三叉神经炎时可出现疼痛区内感觉过敏或感觉减退;带状疱疹后神经痛于疼痛区可出现皮肤白斑，有感觉障碍。⑤脑脊液检查多可发现异常，如颅内肿瘤时可出现蛋白质增高;颅内炎症可发现细胞数增高。⑥影像学检查(CT、MRI、x线检查)有助于确诊。

　　(二)面部疼痛的常见非外科疾病

　　1.原发性三叉神经痛其特点为：①中年后起病。②发作性的一侧面部剧烈疼痛，性质多为电击、刀割、烧灼样。③剧痛持续数秒至数分钟后突然停止，反复发作.随病情发展，发作越来越频繁。④疼痛部位位于三叉伸经分布区.多见为第一、二支，一般为单侧。⑤面部存在一“扳机点”，触摸此区即可引起疼痛发作。⑥可因说话、吃饭、洗脸、别牙等活动诱发。⑦体检可发现面部皮肤增厚、擦伤等，神经系统检查多为阴性。⑧影像学检查(CT、MRI)无阳性发现。

　　2.吞咽神经痛其特点为：①发作性的咽部及外耳道刀割样剧痛，突发而骤停，与三叉神经痛相似，吞咽动作可以诱发，在扁桃体窝或咽后壁有“扳机点”。②丁卡因喷于咽后壁后疼痛消失.即可确诊。

　　3.蝶腭神经痛

　　其特点为：①疼痛位于颜面深部，可向鼻根、颧部、上颌、眼眶、乳突、枕部及肩部放射。②疼痛性质为刀割样剧痛，阵发性或持续性，每天发作数次至数十次，无“扳机点”，发作时病侧鼻黏膜充血、阻塞、流涕等：③作蝶腭神经节封闭治疗有效。

　　4.面肌痉挛性偏头痛亦称Hunt综合征、中间神经痛、膝状神经节痛。其特点为：①多有耳部疱疹及面瘫病史。②表现为发作性耳深部疼痛，可向乳突部放射。③叩击面神经时可诱发，而咀嚼、吞咽、说话时不诱发。④查体可见面瘫、听力下降、舌前2/3味觉丧失。

　　5.牙痛其特点为：①多为持续性疼痛.进食时可加剧。②口腔检查可见牙龈红肿.牙齿有叩击痛。③牙x线片有助于诊断。

　　6.其他如青光眼、丛集性头痛、鼻窦炎等，亦可能表现头面部疼痛症状。需注意鉴别。

　　(三)面瘫的常见外科疾病

　　1.颅内肿瘤

　　(1)脑桥小腩角肿瘤

　　以听神经瘤最为常见，其他还有脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经鞘瘤等。其特点为：①病程慢性进行性进展.周围性面瘫出现时间早晚不一。②其他常见的症状和体征还包括耳鸣、听力下降或丧失、周围性面瘫、面部麻木、锥体束征、后组脑神经受损的表现及视乳头水肿：③依据疾病不同而卜述症状、体征出现时间不同，如听神经瘤以耳鸣、听力障碍为首发;三叉神经鞘膜瘤以面部麻木、疼痛为首发;脑膜瘤则多以颅高压症状为首发。④脑干听觉诱发电位(BAEP)可了解听神经传导通路有无受损;x线摄片可了解内听道情况;CT及MRI有较高诊断价值。

　　(2)脑干肿瘤脑干肿瘤以星形细胞瘤、血管母细胞瘤、海绵状血管瘤多见。面瘫为其临床表现的一部分。其特点为：①病程呈慢性进行性发展。②病史常包括复视、行走不稳、肢体乏力、吞咽困难等，严重者可有头痛、呕吐等颅高压症状及意识障碍等。③体格检查可发现颅高压体征、锥体束征、小脑体征、脑神经受损的体征;交叉性瘫痪是脑干肿瘤最具特征性的表现，如脑桥肿瘤可表现为病变同侧的面神经、展神经的周围性瘫痪和对侧的肢体上运动神经元瘫疫。④CT和MRI可明确病变的具体部位、形态、大小及有无伴发脑积水等，并初步确定其性质。⑤确诊依靠病理检查。

　　(3)大脑半球肿瘤

　　涉及大脑半球皮质运动区及皮质核束走行路径的颅内肿瘤，均可能导致中枢性面瘫，常见的肿瘤包括胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移性肿瘤等。其特点为：①病程旱慢性进行性发展。②病史常包括头痛、呕吐等颅高压症状。③中枢性面瘫为神经系统阳性体征之一。位于病变的对侧;其他常见的体征还包括锥体束征、颅高压征、偏身感觉障碍、偏盲、意识障碍等。④CT和MRI可明确病变的具体部位、形态、大小及有无伴发脑积水等，并初步确定其性质。

　　2.脑血管疾病

　　(1)高血压性脑出血好发于基底节区和脑干等部位，町破坏皮质核束而出现血肿对侧的中枢性面瘫。其临床特点为：①多为急性起病.以突发剧烈头痛为首发症状，短时间内出现中枢性面瘫为其临床表现之一。②好发于老年人，可有较长时间的相关病史如高血压、高血脂等，发病时血压多较高。③其他常见的症状和体征还包括呕吐、意识障碍、偏瘫或四肢瘫、偏身感觉障碍、偏盲、共济失调等。④头颅CT检查可了解出血的部位和出血量;MRI对于亚急性或慢性出血诊断更有意义;脑脊液检查呈血性。

　　(2)脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞等。病变对侧可出现中枢性面瘫。根据急性或亚急性起病的病史，结合头颅CT和MRI检查，诊断不难。

　　3.颅脑外伤

　　(1)颅底骨折颅中窝或颅后窝骨折，可导致一侧面神经损伤，出现耐侧周围性面瘫。其他可能出现的症状和体征还有头部外伤史、远离受伤部位的迟发性皮下或黏膜下瘀斑、脑脊液鼻漏或耳漏及咽部液体、其他脑神经的周围性损伤、颅内积气等。诊断主要依靠临床表现。

　　(2)脑外伤

　　常见的可引起面瘫的脑外伤有脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤及各型颅内血肿。其临床特点为：①多为中枢性面瘫，属脑外伤常见并发症和后遣症之一。②病史常包括头部外伤史(多为中重型脑外伤)、开颅手术史、头痛、呕吐、昏迷、癫痫等。③除面瘫外，常见的阳性体征还包括痉挛性瘫痪、头面部伤痕、头皮肿胀或裂伤、意识障碍、瞳孔变化、脑神经损害;慢性颅脑外伤还可能有陈旧性头部瘢痕、颅骨缺损、精神症状、智能低下、语言障碍、感觉异常等。④头颅x线、CT和MRI检查有助于诊断。

　　(四)面瘫的常见非外科疾病

　　1.吉兰巴雷综合征(Gumain-Barre syndrome)

　　疾病损及脑神经时最常见的是面神经，可出现双侧周围性面瘫。其临床特点为：①急性或亚急性起病，起病前1～4周多有感染史。②除面瘫外，常见的症状和体征包括四肢下运动神经元性瘫痪，肢体远端“手套、袜套样”感觉障碍等，③脑脊液检查表现为蛋白～细胞分离现象(蛋白质高而细胞数正常)。

　　2.面肌痉挛性偏头痛

　　即Hunt综合征，已如前述。

　　3.Mobius综合征亦称先天性面神经核发育不全或先天性展神经一面神经麻痹。病人多表现为双侧完全性或不完全性面瘫而呈“面具脸”。同时件有展神经双侧麻痹。常合并三叉神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经的病损，亦可伴发其他先天异常如外耳道闭锁、耳廓、内听道畸形、多指(趾)并指(趾)畸形、躯干肌肉萎缩、智能低下等。